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HISTOIRE  18

Une  médecine  à  deux  vitesses

Dans les pays développés, la formation des médecins est strictement contrôlée par l'université, mandatée par l'état. Les études de médecine sont longues, elles durent de cinq à sept ans et elles sont jalonnées d'examens et de concours reconnus comme difficiles. Elles sont couronnées par un examen final au terme duquel le jeune médecin peut accéder à une formation post-graduée. Il travaille alors dans des hôpitaux, où il apprend véritablement son métier et se voit progressivement confier des responsabilités croissantes à l'égard des patients. Cette formation post-graduée est plus ou moins longue, selon la spécialité choisie. Elle est de 3 à 4 ans pour un praticien de médecine générale, de dix ans et plus pour un spécialiste, tel qu’un neurochirurgien. Au terme de leur formation post graduée, les médecins prennent une activité indépendante. Certains d'entre eux gardent une attache hospitalière ou universitaire, à plein temps ou à temps partiel.

La longue formation des médecins est en rapport avec le développement considérable des connaissances médicales qui a marqué ces dernières décennies. La discipline qu'elle implique inculque aux médecins la notion que leur formation n'est en fait jamais terminée. Elle requiert un effort soutenu de mise à jour qui ne s'arrête qu'au terme de l'exercice de la profession. 

Sur le plan matériel, l'activité du médecin est structurée de différentes manières selon les pays et selon les époques. Nous n’en parlerons ici qu’en termes généraux car les choses sont en pleine mouvance au moment où sont écrites ces lignes. Ce qu’on peut dire, c’est que dans la plupart des pays, l’activité médicale tend à être rétribuée par l’état ou par des compagnies d’assurances. Comme toujours, « celui qui paye commande », et la profession médicale se trouve de ce fait toujours plus étroitement dépendante d’administrations toujours plus lourdes et toujours plus autoritaires. Ces administrations contrôlent le travail des médecins sur la base des factures qu’ils établissent, et c’est la raison pour laquelle elle les exigent toujours plus détaillées, selon le principe que nous avons discuté dans l’histoire No 10. Les administrations sont secondées par des médecins-conseils, comme nous l’avons vu dans l’histoire No 16, qui contrôlent le travail médical sur la base des factures, et en requérant quand bon leur semble des renseignements plus détaillés auprès des médecins.

Très brièvement esquissée ici en un paragraphe, la relation entre les médecins et les payeurs est en fait infiniment complexe ! Elle fait l’objet de volumineux textes de lois, d’accords contractuels détaillés et sans cesse changeants, d’âpres négociations entre les partenaires. La plupart des médecins, notamment l’auteur de ces lignes, n’y sont qu’indirectement impliqués et s’efforcent de s’adapter tant bien que mal aux exigences administratives. 

L'histoire qui va suivre n'a rien de dramatique ni d'exceptionnel. Elle permettra de discuter les avantages et les inconvénients des différentes structures de l'organisation médicale, dans les différents systèmes de santé. Elle illustre comment une bonne intention sociale – l'égalité pour chacun du droit à la médecine – peut conduire en fait à une cuisante injustice. Nous analyserons pourquoi les systèmes de santé ne peuvent pas toujours fonctionner de manière satisfaisante, dans des circonstances qu'ils prétendent pourtant être à même de maîtriser.