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HISTOIRE  7

La  vanité  de  l'acharnement  thérapeutique

Les médecins impliqués dans l'histoire précédente ont fait preuve d'une trop grande confiance dans leur jugement personnel. Le docteur N, dont il va être question ici, a fait de même, en imposant à son patient un traitement qu'il ne désirait pas subir, et qui s'est avéré totalement inapproprié. Son erreur n’a pas été liée à une faute de diagnostic, mais à une faute d’appréciation dont nous essayerons de saisir le mécanisme, et qui l’a conduit à une attitude d’acharnement thérapeutique.

L'acharnement thérapeutique est souvent et à juste titre décrié. Il consiste, pour le médecin, non seulement à retarder l'échéance de la mort, ce qui est son devoir, mais à instituer des traitements pénibles, finalement inutiles, qui ruinent la qualité de la fin de vie de son patient, ce qui est certainement contraire à son devoir. Comme le pronostic des actes médicaux a souvent une large marge d'incertitude, il est parfois bien difficile au médecin de tracer une limite précise entre l'acharnement thérapeutique et la thérapeutique tout court, en d'autres termes de définir le traitement optimal qui permettra à son patient de vivre décemment le terme de sa vie. Les médecins sont remarquablement seuls à pouvoir juger de cette situation, de par la connaissance qu'ils ont de la maladie de leur patient et de l'effet des traitements possibles. Nous verrons comment ils peuvent jusqu’à un certain point être secondés dans la prise de décision par le patient lui-même, par ses proches et par l'équipe soignante.

Nous montrerons par l'histoire de monsieur P7 comment un geste thérapeutique formellement indiqué s'est transformé en un acharnement thérapeutique forcené, comment le médecin a été pris dans ce funeste engrenage en voulant trop bien faire.

Cas No 7. Monsieur P7 avait 78 ans. Un an avant les faits qui vont être rapportés, il avait été opéré d'un cancer déjà avancé du gros intestin. Les suites opératoires avaient été simples et monsieur P7 avait repris une vie active, remarquablement active pour un monsieur de son âge : il vivait dans sa maison, complètement indépendant, jouait du piano, entretenait une correspondance soutenue avec ses amis, et participait à l'éducation de ses petits enfants qui l'adoraient.

Dix mois après l'opération, il consulta son médecin, le docteur M en raison de troubles digestifs, notamment de nausées, de vagues douleurs au creux de l'estomac et d'une perte de l'appétit. Il avait perdu deux kilos. Le médecin l'examina et fit pratiquer un scanner qui montra une récidive de la tumeur et des métastases ganglionnaires. Monsieur P7 connaissait son diagnostic et il vivait sa maladie avec une étonnante lucidité, sachant que le pronostic en était mauvais. Le docteur M lui parla donc franchement, à lui ainsi qu'à sa fille et à son gendre qui étaient ses proches les plus directs.

Le problème était clair : fallait-il envisager une deuxième opération ou ne rien faire ? – Monsieur P7 n'avait pas d'objection de principe contre une opération, ses enfants non plus. Toutefois le pronostic de cette opération n'était pas bon, en raison des métastases ganglionnaires qui signaient une dissémination de la tumeur. Après discussion, il fut décidé de ne pas opérer. Monsieur P7 était préparé à la mort, il l'acceptait avec sérénité et souhaitait finir sa vie chez lui, auprès des siens. C’est d’ailleurs dans cet état d’esprit qu’il avait récusé la chimiothérapie (très lourde et mal supportée à l’époque des faits) qui lui avait été proposée. Le docteur M décida, avec l'accord de chacun, de prescrire un traitement de confort, visant à alléger les symptômes digestifs. Ce traitement soulagea partiellement et momentanément le patient.

Deux mois plus tard, monsieur P7 présenta brutalement des symptômes sévères – intenses douleurs dans le ventre, nausées, vomissements. Le docteur M l'examina et retînt le diagnostic d'occlusion intestinale. Il appela en consultation un confrère chirurgien, le docteur N qui fit hospitaliser le patient. Des examens radiologiques furent pratiqués: ils confirmèrent le diagnostic d'occlusion intestinale. L'obstacle se trouvait à la sortie de l'estomac, sur le duodénum. En fait, il s'agissait d'une métastase de la tumeur colique dans le duodénum, qui l'obstruait, provoquant ainsi l'occlusion.

Pour le chirurgien, la situation était claire. Il fallait opérer pour lever l'obstacle et permettre la vidange de l'estomac. Le docteur M était d'accord. Il exposa à son confrère que ni monsieur P7 ni sa famille ne souhaitaient que des manœuvres d'acharnement thérapeutique soient entreprises, raison pour laquelle la deuxième opération avait été récusée deux mois plus tôt. Il recommanda au chirurgien un acte chirurgical modéré, de type palliatif. Le docteur N répondit à son confrère qu'il était difficile de présager de la situation et que c'est à ventre ouvert qu'il pourrait définir la tactique chirurgicale la plus opportune. C'était indiscutablement vrai.

Le docteur M exposa la situation au patient et à sa famille. L'indication à l'opération était posée. Il s'agirait vraisemblablement d'une dérivation, c'est-à-dire le montage d'une anse d'intestin grêle sur l'estomac, une petite opération de caractère palliatif qui permettrait à l'estomac de se vider en court-circuitant l'obstacle, et supprimerait les symptômes d'occlusion. L'opération fut acceptée avec reconnaissance.

Après avoir ouvert le ventre du patient, le chirurgien mit en évidence la tumeur métastatique, une masse de 10 cm de diamètre qui infiltrait le duodénum, les tissus voisins et le colon restant. Il n'y avait pas de métastase dans le foie. Le docteur N était un habile technicien. Il pensa que la récidive tumorale pouvait être extirpée, ce qui permettrait de lever l'obstacle tout en préservant l'intégrité du duodénum. C'était une lourde opération, mais le docteur N était prêt à la faire, car il pensait qu'elle améliorerait significativement le pronostic de la maladie cancéreuse. L'absence de métastase dans le foie lui paraissait être un argument de bon pronostic qui le poussait à être agressif. Le docteur M, qui l’assistait, n’était pas de cet avis et optait pour une opération palliative. Il le dit au docteur N mais il ne le convainquit pas.

Le docteur N se lança donc dans une opération longue et difficile qui allait durer sept heures. Il parvînt à réséquer la tumeur, mais de manière incomplète. Il persistait du tissu cancéreux dans la paroi du duodénum qu'il n'était techniquement pas possible d'enlever. Confiant dans la qualité de son travail, le docteur N refusa catégoriquement de dériver l'estomac, c’est-à-dire de créer une sortie artificielle de l'estomac débouchant directement dans une anse grêle, contrairement à ce que lui suggéra le docteur M.

Monsieur P7 ne se remit jamais de son opération. Les suites opératoires immédiates furent extraordinairement pénibles et le patient dut rester plus de dix jours dans le service de réanimation. Même s’il n’y eut pas de complication d’ordre chirurgical, les fonctions vitales mirent longtemps à se rétablir avant que le patient puisse reprendre une certaine indépendance. Même alors, monsieur P7 ne put jamais reprendre une alimentation normale. Il souffrait de nausées persistantes, compliquées de vomissements dès qu'il tentait de s'alimenter normalement. Il ne reprit pas les six kilos qu'il avait perdus depuis l'opération. Décharné et amaigri, il était très faible et dut rester en clinique pendant un mois. Le docteur N le voyait régulièrement et refusait d’admettre son échec thérapeutique. Il était convaincu que le patient manquait d’énergie, de « tonus », et qu’il se laissait aller. Il tentait de le stimuler en le forçant à se lever, parfois en lui parlant avec rudesse. Ce comportement du médecin était totalement inopérant. Monsieur P7 devint complètement dépendant, il ne put rentrer chez lui et fut transféré dans un établissement spécialisé dans les soins aux cancéreux en fin de vie. Grâce à des soins appropriés à son état, il ne ressentit pas de douleurs, il put reprendre une alimentation très légère confectionnée sélectivement pour lui. Dans ces bonnes conditions, il reprit sa sérénité et retrouva à l'égard de la mort le calme qu'il avait perdu après l'opération. Il mourut, quatre mois après sa funeste opération, d'une dissémination générale du cancer.

 Dans un jugement rétrospectif, il ne fait pas de doute que l'opération pratiquée par le docteur N a été un échec. Monsieur P7 en a d'ailleurs profondément voulu aux médecins, notamment au docteur N, car il n'a jamais retrouvé la qualité de vie qu'il avait avant l’intervention chirurgicale. Si l'opération était censée lever l'occlusion, elle ne l’a fait qu’apparemment et très imparfaitement. Monsieur P7 n’a jamais pu recommencer à s’alimenter normalement et il a souffert jusqu'à sa mort de très sévères troubles digestifs. D’autre part l’opération a été trop lourde pour lui, comme en témoignent les suites post opératoires difficiles. Elle n'a strictement rien changé de significatif à l'évolution défavorable de la maladie cancéreuse. Il vaut donc la peine d'analyser où s'est située l'erreur médicale. Pour ce faire il faut bien distinguer deux phénomènes : d’une part la maladie causale – le cancer –, d’autre part sa complication aiguë – l’occlusion intestinale.  

L'occlusion intestinale est l’obstruction de la cavité intestinale par un obstacle qui interrompt le passage du contenu alimentaire. L'obstacle peut être extérieur à l'intestin, par exemple une tumeur d'un autre organe (comme dans le cas de monsieur P7), ou une adhérence qui comprime l'intestin. Il peut être à l'intérieur de l'intestin, par exemple une tumeur intestinale, ou un trouble moteur localisé entravant la transmission des ondes de contraction intestinale qui poussent le contenu alimentaire vers l'aval. Il peut enfin être est dû à une torsion de l'intestin sur lui-même, c'est ce qu'on nomme un volvulus.

Quel qu’il soit, l’obstacle entrave le passage du contenu alimentaire. Il détermine aussi une souffrance de l’intestin, par ischémie, en compromettant sa vascularisation normale. Ces deux effets se combinent pour donner lieu à la symptomatologie bruyante de l’occlusion intestinale. C’est une douleur abdominale intense, un arrêt du transit intestinal, avec nausées et vomissements. Parfois l’occlusion est transitoire et se lève spontanément, sans traitement chirurgical. Parfois l’occlusion persiste. Les matières contenues dans l’intestin, en particulier les bactéries, attaquent alors sa paroi et induisent une inflammation qui, par contiguïté, entraîne une péritonite, d’abord localisée puis généralisée. Cette situation pathologique aiguë nécessite une opération urgente, faute de quoi la péritonite s’étend et constitue un danger mortel.

Le traitement de l'occlusion est d'abord médical. C'est l'interruption de l'alimentation, parfois la pose d'une sonde intestinale introduite par la bouche, qui permet d'aspirer le contenu intestinal. L'hydratation et l'alimentation se font alors par la voie veineuse. S'il existe des signes persistants d'obstacle mécanique ou d'inflammation du péritoine, l'indication à une intervention chirurgicale est posée, pour lever l'obstacle.

On comprend donc que, dans le cas de monsieur P7, l'occlusion intestinale justifiait indiscutablement un geste chirurgical. Il est inconcevable aujourd'hui de laisser un patient, cancéreux ou pas, mourir d'une complication mécanique de ce type, alors qu'un geste chirurgical simple permet d'en venir facilement à bout. Quel aurait dû être ce geste ? – Le docteur M, qui n'était pas chirurgien, y a fait allusion au patient et à ses proches avant l'opération. Il s'agissait à son avis de faire une dérivation, c’est-à-dire de court-circuiter l'obstacle occlusif en laissant en place la récidive tumorale et d'assurer la vidange gastrique en anastomosant, en d’autres termes en branchant une anse d’intestin grêle sur l'estomac. C'était une petite opération, de moins d'une heure de travail, qui serait venue à bout de la complication aiguë, sans bien sûr changer à long terme le mauvais pronostic de la maladie de monsieur P7. On peut raisonnablement penser que cette opération aurait été bien tolérée ; elle aurait permis au patient de s'alimenter, de quitter la clinique et de reprendre pour quelque temps encore une vie indépendante.

Une telle opération est dite palliative. Elle n'est pas curative, dans le sens qu'elle n'offre aucune chance de guérir le cancer, mais elle permet d'en traiter spécifiquement une complication. La chirurgie palliative est très importante dans le traitement du cancer. Elle permet d'éviter au patient bien des souffrances, par exemple celles de l'occlusion intestinale qu’a présentée monsieur P7.

Il vaut la peine de le répéter : le principe fondamental de la chirurgie palliative est de limiter strictement l'opération au traitement ou à la prévention d'une complication précise, dans le cas particulier l'occlusion intestinale. Elle ne vise en rien à guérir la maladie causale, ici le cancer. Le chirurgien qui pratique une opération palliative doit être imprégné de ce principe. Il doit opérer avec tact, en respectant les tissus pour ne pas faire de dégâts. Il ne doit se laisser aller à aucun geste – si tentant qu'il puisse être – visant à soigner la maladie de base et doit se limiter strictement au but qu'il s'est fixé. Une telle attitude requiert de l'expérience, c’est-à-dire de la modestie, beaucoup de doigté et la préoccupation unique de l'intérêt du patient, non la fierté d'avoir accompli un geste héroïque.

Ces qualités n'étaient manifestement pas celles du docteur N. Ce chirurgien a certainement fait un tour de force en enlevant une large partie de la récidive tumorale. Il a disséqué, sculpté les tissus à quelques millimètres de gros vaisseaux, sans faire saigner. Il a réussi des sutures – une anastomose – avec des tissus infiltrés par le cancer, et elles ont tenu, ce qui est exceptionnel. Il a pourtant oublié une règle de base de la technique chirurgicale, c’est qu’une anastomose faite dans ou à proximité du tissu tumoral peut à la rigueur tenir, mais qu’elle n’a aucune chance d’aboutir à une reprise de la fonction normale de l’organe opéré. C’est bien ce qui s’est passé : l'absence de complication postopératoire grave démontre que les sutures ont tenu et que le travail technique a été fait correctement, mais l’absence de reprise de la fonction de l’estomac montre que l’opération était inappropriée. En un mot, le travail chirurgical était techniquement adéquat mais médicalement inapproprié. En fait le docteur N a simplement été incapable de juger de l'opportunité de son geste. Emporté par l'enthousiasme et par des considérations purement mécaniques et « manuelles », il a oublié les règles de l’art de la chirurgie et l'intérêt de son patient.

Dans le passé, une telle attitude a eu parfois quelque chose de positif. On peut imaginer qu'elle a contribué au développement de la technique chirurgicale, au début du vingtième siècle, aux temps héroïques où les grands précurseurs mettaient au point des opérations devenues classiques. Même si, à l'époque, ces tâtonnements presque expérimentaux ont dû coûter la vie à un certain nombre de patients, les progrès qu'ils ont suscité ont porté leurs fruits et ont permis de soigner efficacement de nombreux malades.

Mais aujourd'hui, dans le cas du docteur N, ce comportement est inapproprié. Même si les sutures qu’il a faites ont tenu, par un hasard extraordinaire, elles n’ont pas restauré une fonction normale de l’organe, comme l’histoire de monsieur P7 le démontre. Ce geste n’avait aucune chance d’être efficace, comme l’a bien établi près d’un siècle d’expérience chirurgicale, comme le savent tous les jeunes chirurgiens qui apprennent leur métier. On peut se demander alors comment un chirurgien chevronné (le docteur N avait plus de trente ans d’expérience de la chirurgie) peut se laisser aller à faire une faute d'appréciation de cette importance, en fait comment il peut oublier purement et simplement tout ce qu’il a appris pour se laisser aller à faire ce que ne ferait pas un jeune apprenti chirurgien.

En fait, il n’y a pas de justification médicale à cette décision. La seule explication qui puisse être retenue est d’ordre psychologique et moral. Atteint d’une excessive confiance en lui, le docteur N se sentait investi d’une toute puissance censée lui donner tous les droits, y compris celui de transgresser les règles de base de son art. Il a pensé que la nature infléchirait ses règles les plus fondamentales pour se plier à sa volonté.

Cette attitude se rencontre chez les êtres humains qui manquent de maturité, quelle que soit d’ailleurs leur activité. C’est ainsi que certains sujets, investis parfois du jour au lendemain de pouvoirs importants, pensent être au-dessus des lois et pouvoir se permettre n’importe quel comportement. On voit des hommes d’affaires qui puisent dans la caisse de leurs sociétés, des politiciens qui commettent des indélicatesses et cherchent à influencer en leur faveur le pouvoir judiciaire, des policiers qui commettent des bévues et qui s’arrangent avec leurs supérieurs. On pourrait multiplier les exemples, qui se rencontrent dans toutes les professions et dans toutes les activités humaines.

Ainsi le docteur N a fait une double faute : d’une part une faute de jugement en sous-estimant la gravité de la situation et en pratiquant une opération à visée curative et pas seulement palliative. D’autre part une faute technique en tentant de faire une anastomose avec des tissus infiltrés de tumeur. Le docteur N porte seul le poids de cette faute. En effet, l'opérateur est seul à décider dans le champ opératoire, pendant l'intervention. C'est une règle, une convention incontournable. Même si le chirurgien est assisté par un ou deux collègues qui donnent parfois un avis – comme le docteur M l’a fait au cours de l’opération de monsieur P7 –, il est libre d'agir, seul « maître à bord » et seul responsable de ses décisions.

 L'acharnement thérapeutique dont a été victime monsieur P7 tient peut-être fondamentalement à une bonne intention du chirurgien, celle de faire tout ce qui est humainement possible pour guérir la maladie de son patient. Mais, dans le cas particulier, cette bonne intention a abouti à un cauchemar pour le patient qui en a été la victime. Nous l'avons vu à plusieurs reprises, le médecin ne soigne pas que la maladie. Il doit soigner le patient dans son ensemble. Cela fait partie de son métier et de sa compétence de savoir qu'à un certain moment, une maladie grave – en particulier le cancer – ne peut être l'objet que de soins palliatifs et non curatifs. L'acharnement thérapeutique, dans ce cas particulier, est dû à l'oubli de ce principe.

Le même mécanisme d'erreur intervient dans d'autres situations, non chirurgicales, dans les cas de maladies avancées notamment, lorsqu'il faut décider de traitements lourds, tels que la radiothérapie ou la chimiothérapie, qui peuvent être très éprouvants pour les patients. En fait le médecin est toujours tenté de mettre en action l'important arsenal diagnostique et thérapeutique qui est à sa disposition. Dans des situations moins nettement tranchées que celle de monsieur P7, il lui est difficile de prendre sur lui la décision de ne rien faire ou d'utiliser des moyens purement palliatifs, alors qu'il dispose de moyens potentiellement curatifs. Le choix est parfois très difficile et fait intervenir des considérations subjectives qui dépassent la démarche purement rationnelle.

Le désir du patient doit avant tout être pris en considération. Certains surjets contemplent la mort avec sérénité et ne souhaitent pas prolonger une vie de souffrance et d'angoisse liée à la maladie ou au délabrement physique. Ils préfèrent mourir, parfois même décider du moment de leur mort, pour vivre ce passage dans des circonstances qu'ils organisent selon leur volonté, au lieu de le subir passivement. Ils peuvent d'ailleurs se faire aider dans ce sens par des organisations d'assistance dans la mort qui sont aujourd'hui de plus en plus reconnues, et acceptées dans certains pays.  Nous y reviendrons plus loin.

D'autres patients réagissent de manière beaucoup plus émotionnelle. La dépression et l'angoisse qui accompagnent souvent la phase terminale des maladies graves est alors impropre à la prise lucide de décision. Spontanément ou sous l'effet des médicaments, l'affect des patients se modifie considérablement, parfois d'un jour à l'autre. Dans une phase euphorique, le patient demandera que tout soit mis en œuvre pour prolonger sa vie. Dans une phase dépressive, il récusera les traitements et demandera qu'on le laisse mourir. Le médecin ne peut dans ces circonstances attacher trop d'importance au désir ponctuel du patient.

Le rôle de l'entourage du patient peut être très important. Souvent, un proche parent fait montre d'une grande lucidité et peut aider le médecin dans les décisions thérapeutiques. Par sa connaissance du patient et des désirs qu'il a manifestés alors qu'il était encore lucide, il peut infléchir le traitement dans une direction optimale. Le risque, hélas inhérent à la nature humaine, peut être que les proches soient influencés par des sentiments tout personnels qui n'ont rien à voir avec le bien du patient. Ce peut être un attachement extrême à l’égard d’un malade dont on ne veut pas se séparer ou, à l’inverse,  des considérations matérielles indélicates et bassement intéressées de la part d’héritiers trop pressés.  

Souvent, les membres non médecins de l'équipe soignante, notamment les infirmières, qui sont parfois plus proches du patient que ne l'est le médecin, peuvent apporter une aide à la décision thérapeutique. Leurs observations sur l'état du patient et sur l'effet des médicaments sont très utiles aux médecins.

Il faut insister ici sur le rôle capital que joue l’infirmière auprès de tels patients. Elle doit adopter une attitude conforme au besoin du patient et à ce qu’il attend d’elle. Il n'y a pas de schéma directif à cette attitude. Elle est différente pour chaque patient et l'infirmière saura ou ne saura pas s'y adapter. Il ne s'agit pas seulement pour elle de faire preuve de compassion ou de prodiguer des paroles réconfortantes. Il s'agit d'accompagner celui qui vit les dernières heures de sa vie, avec tout ce que cela implique pour lui de désarroi, d'angoisse et autres sentiments difficiles à vivre seul.

On voit donc que, quel que soit le rôle du patient, de son entourage et de l'équipe soignante, c'est finalement le médecin qui détient le pouvoir de décision quant au choix et à l'indication des mesures thérapeutiques. C'est lui qui décide, en dernier ressort, de la limite entre la thérapeutique raisonnable et l'acharnement thérapeutique. Il le fait selon son jugement, selon son expérience et selon ses convictions personnelles.

Bien souvent, la décision s'impose de manière assez univoque dans un cas donné, sur la base des critères qui sont à disposition. Mais ce n'est pas toujours le cas. Il arrive que les critères rationnels soient insuffisamment précis pour entraîner une conviction. Les médecins peuvent alors être en désaccord, même entre eux : certains sont optimistes, agressifs et engagent des moyens thérapeutiques lourds, alors que d'autres le sont moins et sont enclins à « baisser les bras », à accepter l'évolution défavorable d'une maladie en n'engageant que des mesures palliatives. Ces différences d'attitude tiennent à des facteurs subjectifs, à des convictions personnelles, et parfois à des traits de caractère du médecin.

Dans ces cas limite, il est bien difficile de juger quelle attitude est la bonne. La plupart du temps, ce n'est que rétrospectivement qu'on peut en décider, en appréciant le résultat des mesures prises. Dans le cas de monsieur P7, la faute d'appréciation du chirurgien est patente. Mais il existe des situations moins tranchées qui peuvent prêter à discussion, à d'infinies hésitations, ou à l'opposition d'une école médicale à l'autre.

Le lecteur, surtout non médecin, a le droit d'être choqué de la manière dont est décrite ci-dessus la prise en charge de la mort par le corps médical. Les médecins sont-ils finalement les seuls décideurs ? Ont-ils le droit de s'arroger cette toute-puissance sur la vie ou la mort, par le simple fait de décider jusqu’où la thérapeutique doit être poussée ? Il y a là un problème important qui mérite d'être discuté.

La mort est un fait biologique qui touche tous les êtres vivants. Pour l’être humain, elle revêt de multiples connotations extrêmement importantes, religieuses, sociales, juridiques [Mort]. Pendant bien longtemps, la mort a concerné le prêtre et ce n’est qu’exceptionnellement que le médecin était appelé pour tenter de la conjurer. La situation s’est inversée aujourd’hui et la mort est souvent considérée comme une maladie – la maladie suprême – dont la médecine devrait un jour faire façon. Cette idée, qui paraît un peu naïve, est revendiquée par certains extrémistes fortunés, qui requièrent que leur cadavre soit congelé et conservé au frais jusqu’au moment où la médecine sera capable de le faire revivre pour l’éternité ! Même si une telle requête est – heureusement – rare, il est certain que le concept de la mort s’est considérablement modifié dans les sociétés occidentales, marqué par une forme de refus de principe, pour ne pas dire de déni.

Le déni de la mort en tant que telle tient aux progrès récents de la médecine, surtout à la publicité qui leur est faite, de manière parfois excessive et tapageuse. La corrélation entre la mort et la maladie est devenue beaucoup plus précise dans l'esprit de tout un chacun. La mort s’est de ce fait de plus en plus « médicalisée ». Dans cette optique, le médecin se trouve naturellement investi d'un rôle directement actif en face de la mort, comme il l’est depuis toujours en face de la maladie. Chacun sait qu'il est toujours finalement perdant, mais on s'efforce de l'oublier : il faut à tout prix pousser la vie jusqu'à ses dernières limites. En tout cas, le médecin est seul à pouvoir reculer l'échéance de la mort, à prolonger la durée de notre bien le plus précieux. C'est ce qu'on attend de lui.

Ce que nous avons dit jusqu’ici du rôle du médecin auprès des patients en fin de vie, avait trait au choix des mesures thérapeutiques et à une éventuelle abstention thérapeutique. Les choses vont plus loin maintenant et on parle de plus en plus de l’aide à la mort ou, en termes plus crus, d’euthanasie. Des associations impliquant des médecins et des patients se sont formées, telles que « EXIT », qui ont pour but de permettre à leurs adeptes le choix du moment de leur mort, conformément à leur désir et à leur état de santé. Au moment venu, la mort est « administrée », sous forme de pilules contenant une dose létale de barbituriques.

Au départ, cette manière de faire concernait des patients atteints de maladies très graves, généralement des cancers incurables, dont l’évolution pouvait être considérée comme indiscutablement fatale, et qui s’accompagnaient de souffrances intolérables, rebelles aux traitements antalgiques les plus puissants. On peut comprendre le médecin qui aidera son patient en fin de vie à mettre un terme à ses souffrances en forçant un peu sur la dose de morphine, ce qui entraîne une mort paisible.

Une situation analogue se rencontre chez les patients décérébrés, dont la vie est maintenue artificiellement par la respiration assistée. Cloués dans un lit, alimentés artificiellement par une sonde gastrique, ne respirant que grâce à une machine, complètement inconscients, ces patients n’ont plus qu’une vie végétative. Lorsque peut être démontrée une absence d’activité cérébrale, lorsque la conviction est acquise de l’absence de tout espoir de récupération, il paraît bien légitime d’arrêter la machine qui fait respirer artificiellement le patient et de le laisser mourir naturellement.

Dans ces situations, l’euthanasie paraît avoir une indication bien justifiée sur le plan médical, tout au moins aux yeux de l’auteur de ces lignes et de la plupart de ses confrères. La décision est prise de cas en cas, après une évaluation objective du problème médical, avec le consentement tacite ou exprimé du patient (pour autant qu’il soit conscient) et avec l’accord de sa famille proche. Il n’est pas possible de légiférer sur ce type de situation, car il n’est constitué que de cas particuliers présentant chacun des caractéristiques bien spécifiques qui lui sont propres. On ne peut se référer qu’au jugement des médecins, un jugement fondé sur l’expérience, la compétence, l’honnêteté et le souci exclusif du bien du patient. On s’aperçoit aisément d’ailleurs que les médecins sont les mieux placés pour prendre la décision, du fait de leur connaissance des ressources de la thérapeutique, et parce qu’ils ne se préoccupent que de l’intérêt du patient, sans autre considération, notamment matérielle.

Il faut préciser que le geste entraînant la mort est très précis quand il s’agit, par exemple, d’arrêter le respirateur artificiel. On interrompt alors l’action de la machine à laquelle « est artificiellement suspendue » la vie du patient. Celui ou celle qui l’exécute ne peut ignorer la corrélation directe entre son acte et la mort du patient. C’est pourquoi sa responsabilité doit être partagée, et son geste doit avoir fait l’objet d’une décision formelle de l’autorité médicale.

La situation est très différente quand il s’agit d’administrer un médicament antalgique ou tranquillisant, par exemple de la morphine. Le simple fait d’augmenter de quelques millilitres la dose injectée, ou de raccourcir les délais d’injection, suffira à endormir paisiblement le patient dans la mort. La corrélation entre cet acte et la mort est beaucoup moins directe, elle peut même être ignorée si l’augmentation du dosage du médicament se fait lentement et progressivement.

Dans les cas extrêmes dont il est exclusivement question ici, on ne peut trouver d’objection à cette forme d’euthanasie que sur le plan légal, moral ou religieux, mais c’est alors une objection de principe, liée à des convictions qui n’ont plus rien à voir avec la médecine.

L’indication de l’assistance à la mort (un euphémisme qui permet d’éviter le terme déjà ancien et un peu usé d’euthanasie, lequel est chargé d’une connotation émotionnelle négative) s’est élargie à d’autres situations que celles qui viennent d’être décrites. Certains de ses promoteurs pensent qu’elle doit pouvoir s’appliquer également à des patients âgés, sévèrement atteints dans leur santé mentale et physique, qui n’expriment plus de goût pour la vie. Ils tirent argument du fait que lesdits patients ont exprimé, lorsqu’ils étaient lucides, le désir de mourir avant de devenir « gâteux ». Cet argument n’est pas solide car tous les êtres humains sont susceptibles de proférer ce genre d’affirmation avant d’être vieux. Quand ils sont jeunes ou adultes, en bonne santé, actifs dans une vie qui leur sourit, ils sont prêts à déclarer sous la foi du serment qu’ils préfèrent une belle mort à une vieillesse faite de déchéance progressive, de dépendance et de souffrance. Pourtant, lorsqu’ils sont devenus des vieillards, même s’ils sont apparemment très détériorés, les mêmes sujets continuent à vivre. Ils vivent différemment, selon leur rythme et leur mesure, dans les circonstances de leur environnement, et personne ne peut juger de leur désir véritable de mourir. Il est probable d’ailleurs que leur détérioration mentale les empêche de porter un jugement précis sur ce point. D’ailleurs, même s’ils expriment ce désir, ce peut être sous l’effet d’une dépression passagère facile à traiter par des médicaments. Il s’agit donc d’une situation complètement différente de celle des patients lucides qui veulent mettre un terme au cauchemar d’un cancer incurable.

« L’assistance à la mort » des personnes âgées est aussi une porte ouverte à tous les abus. On imagine facilement les intrigues auxquelles elle pourrait donner lieu : les pressions exercées par les héritiers pressés d’un vieux multimillionnaire, l’attitude négligente ou même hostile adoptée par le personnel des établissements médico-sociaux à l’égard de vieillards revêches et parfois méchants, et mille autres bonnes raisons susceptibles de justifier l’exit d’un vieillard qui a vécu bien assez longtemps !

Il y a d’ailleurs eu dans notre histoire récente des précédents à l’euthanasie. Dans les hôpitaux psychiatriques de l’Allemagne nationale socialiste, les malades sévèrement atteints – psychopathes, débiles, trisomiques – ont été activement aidés à mourir. La décision se prenait avec l’accord de la famille quand il y en avait une, elle se prenait automatiquement et sans aucune formalité quand les patients étaient juifs. Les médecins et leurs collaborateurs parmi le personnel étaient, pour la plupart d’entre eux, convaincus de bien agir, pour le bien de l’humanité. Le lecteur est laissé juge de ces pratiques.

Ces considérations expliquent la position nouvelle du médecin dans nos sociétés occidentales. Objectivement, c'est lui qui est le mieux placé pour définir l'attitude thérapeutique et engager les traitements, notamment en fin de vie. Sur le plan éthique toutefois, cette action requiert de lui les qualités non seulement techniques et théoriques, mais aussi humaines que le public attend de lui. Il faut au médecin de l'honnêteté, c’est-à-dire la lucidité en face des faits, le sens des limites de son action, l'acceptation d'une réalité qui se situe souvent hors de son interprétation. Ces qualités l'amènent à aider son patient et à lui éviter des souffrances inutiles. Il sait que nous sommes tous mortels et que la médecine, même si elle est promise encore à des progrès importants, ne vaincra pas la mort. En effet, plus est prolongée la vie, plus se développent des altérations physiques et psychiques incontournables, liées au phénomène biologique du vieillissement. Le médecin n'est ni un Docteur Faust ni un apprenti-sorcier. Même si sa position dans la société lui donne parfois un sentiment de puissance, il est un homme de science et doit savoir rester modeste. La mort est un fait biologique incontournable. Le médecin le sait. Encore doit-il avoir la lucidité et la maturité de ne pas la ressentir comme un échec ni d'en souffrir comme d'une blessure narcissique.