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HISTOIRE  5

L'effet  des  médicaments,  le rôle  du  placebo

Nous avons parlé jusqu'ici de la réaction des patients à l'égard de la maladie et décrit des situations conflictuelles qui débouchaient parfois sur des fautes médicales. Il convient maintenant de décrire plus avant les principes qui gèrent l'action médicale et les problèmes qui peuvent en découler, eux aussi potentiellement générateurs d’échecs de la médecine. Nous le ferons par un chapitre portant sur le traitement d'une maladie fréquente, l'ulcère duodénal (généralement appelé à tort « ulcère d’estomac »). Nous montrerons comment les principes du traitement ont évolué ces dernières années en fonction du progrès des connaissances qui concernent la maladie ulcéreuse. Nous verrons que le processus morbide est complexe, souvent multifactoriel, comme le sera par conséquent l'impact thérapeutique. Nous verrons aussi la difficulté qu'il y a à apprécier rigoureusement l'effet d'un traitement, pour des raisons parfois extra médicales.

La maladie ulcéreuse a été une maladie très fréquente. Elle l’est moins depuis quelques années, en fait depuis que l’agent causal, le microbe Helicobacter pylori a été découvert et qu’il est systématiquement éradiqué chez les patients ulcéreux. Comme nous le verrons plus loin, il s’agit là du dernier acte de l’histoire de la maladie ulcéreuse, tout au moins pour le moment, en attendant les éventuels actes suivants à venir !

Le symptôme cardinal de l'ulcère duodénal est une douleur locali­sée au creux de l'estomac, rythmée par les repas : momentanément calmée par la prise d'aliments, la douleur récidive une à trois heures plus tard. La maladie ulcéreuse survient par poussées qui durent de quelques semaines à quelques mois, puis qui régressent spontanément, mais montrent toutefois une forte tendance à la récidive.

La douleur est due au contact de l'ulcère avec l'acide chlorhydrique sécrété par l'estomac. L'ulcère est une blessure, constituant un cratère mesurant généralement moins de 15 mm de diamètre, localisé dans la paroi du bulbe duodénal, la première partie de l'intestin grêle, située juste après l'estomac. Dans la paroi de l'ulcère, les nerfs sont « à vif » et sont douloureusement stimulés par l'acide. Si l'acide est neutralisé par un ali­ment ou par un agent alcalin tel que le bicarbonate, ou par un médicament antiacide, la douleur disparaît momentanément. Cette neutralisation de l'acide a été, jusqu'aux années 1970, le seul moyen de traiter l'ulcère. Les patients prenaient leur médicament antiacide régulièrement, lorsqu'ils avaient mal, et guérissaient de leur poussée ulcéreuse en quelques semaines ou mois.

On a longtemps pensé que l'ulcère allait de pair avec une hypersécrétion d'acide par l'estomac. En dépit de longues années de recherches et de bien des milliers de publications, la cause de cette hypersécrétion acide n'a jamais été trouvée. Par contre, les recherches ont permis de découvrir des médicaments qui diminuent la sécrétion acide. Les uns freinent l'activité des cellules sécrétrices de l'estomac, c'est la cimétidine, la ranitidine, pour n'en citer que deux. Les autres freinent le passage des ions acides à travers la paroi des cellules sécrétrices gastriques. Ce sont les « inhibiteurs de la pompe à protons » comme l'omeprazole et ses dérivés. Ces médicaments constituent un important progrès par rapport aux antiacides, car ils inhibent très activement la sécrétion acide, le plus souvent avec une seule prise quotidienne de médicament. Pourtant ils ne paraissent pas modifier de manière significative le taux de récidive de la maladie ulcéreuse, bien que ce point ait été longtemps controversé par les fabricants et par les équipes médicales subventionnées pour faire des essais cliniques contrôlés. Ce problème est actuellement sans objet, depuis la découverte du microbe causal.

On a pensé aussi que l'ulcère était dû à une sensibilité anormale de la muqueuse duodénale à l'égard de l'acide. Ce phénomène a été invoqué pour expliquer la genèse de l’ulcère chez les patients traités par l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la cortisone, des médicaments qui lèsent la paroi des cellules de la muqueuse. Des médicaments protecteurs ont été découverts; ce sont des substances analogues à des hormones tissulaires appelées prostaglandines (Cytotec). Leur succès inconstant les a toutefois laissés derrière les anti-sécréteurs et les inhibiteurs de la pompe à protons dans le marché pharmaceutique.

Un autre impact thérapeutique est réalisé par le sucralfate, un sucre qui a pour propriété de se déposer sélectivement dans l'ulcère et de le protéger de l'agression acide, ce qui favorise sa guérison et diminue la douleur qu’il induit.

Une méthode de traitement plus agressive, qui n’a plus aujourd’hui qu’un intérêt historique, a été la chirurgie. Pendant bien des années, elle a été la cure la plus radicale des patients récidivistes, surtout ceux dont l’ulcère, devenu chronique, ne cicatrisait jamais. Plusieurs opérations ont été proposées, notamment la résection partielle de l’estomac et la vagotomie sélective qui visaient à diminuer la sécrétion acide gastrique, ce qui permettait à l’ulcère de guérir. Des milliers de patients ont été opérés, le plus souvent avec de bons succès.

Le problème de la genèse de l'ulcère a été complètement remis en ques­tion par la découverte d'une bactérie – Helicobacter pylori – dans la muqueuse gastrique des patients souffrant d'ulcère. Le rôle précis de cette bactérie dans la genèse de l'ulcère a été bien démontré dans les années 1990. De ce fait on reconnaît unanimement aujourd'hui que le traitement de base de l'ulcère est l'éradication de l'helicobacter pylori par les antibiotiques.

L’helicobacter pylori est un microbe dont le siège de prédilection est la surface de la muqueuse gastrique. Il détermine une inflammation de la muqueuse, une gastrite chronique. Le microbe est aisément identifié dans les prélèvements biopsiques effectués lors d'une fibroscopie de l'estomac.

L’helicobacter pylori est ubiquitaire. Il s'attrape par l'alimentation, sans qu'on ait pu identifier d'aliment spécifique qui en soit le vecteur. Il se fixe dans l'estomac et seul un traitement antibiotique peut l'en éradiquer. Il est parfois parfaitement toléré, sans symptôme. Il peut donner lieu à des symptômes dyspeptiques – lourdeur d'estomac, digestion lente, ballonnement, nausées. On sait qu'il joue un rôle important dans la genèse de l'ulcère du bulbe duodénal. Des études actuellement en cours démontrent qu’il est impliqué aussi dans le développement de maladies plus graves, telles que le lymphome de l’estomac. C'est pourquoi il est important de diagnostiquer l’helicobacter pylori et de l'éradiquer par le traitement. D’ailleurs la fréquence de la maladie ulcéreuse dans la population a considérablement décru depuis que l’helicobacter est systématiquement traité par les antibiotiques.

Même si l'unanimité est actuellement faite sur le rôle de l'helicobacter pylori, on voit donc, par l'histoire du traitement de l'ulcère duodénal, que l'action médicale, l'impact thérapeutique, peut se faire à des phases différentes du processus morbide. Suivant en cela les progrès dans la connaissance de l’ulcère, le traitement a consisté à neutraliser l'acide, à freiner la synthèse de l’acide chlorhydrique dans la cellule sécrétrice de l'estomac, à freiner son passage à travers la membrane de la cellule sécrétrice, à fortifier la muqueuse duodénale en constituant un pansement chimique dans l'ulcère, ou enfin à éradiquer un microbe. Même si la plupart des patients ulcéreux guérissent actuellement une fois que l’helicobacter pylori a été éradiqué, il reste des sujets réfractaires chez lesquelles les douleurs persistent et c’est alors l'art du médecin de choisir, entre les cinq possibilités thérapeutiques restantes, celle qui sera la plus efficace pour le plus grand bien de son patient.

En lisant ce court résumé, beaucoup trop simplifié, le lecteur se rend compte que la maladie ulcéreuse, comme d'ailleurs tou­tes les autres maladies, est un processus complexe, multifactoriel, qui fait intervenir de nombreux mécanismes biologiques. Certains de ces mécanismes sont de mieux en mieux connus. Beaucoup restent à découvrir. Ce qui les caractérise, c'est qu'ils sont intriqués et ne se laissent pas analyser isolément. Ainsi, contrairement au physicien ou au chimiste qui peut isoler une expérience spécifique pour résoudre un problème, les chercheurs en biologie, mais surtout en médecine, ont affaire à des phénomènes intriqués et indissociables. La multiplicité des facteurs impliqués dans une recherche augmente considérablement la difficulté et l'incertitude de l'interprétation des résultats, même par des moyens statistiques sophistiqués. C'est pourquoi l'effet des traitements et des médicaments requiert de longues études strictement contrôlées, avant que l'usage en soit diffusé au corps médical.

Il n'existe qu'une méthode, en fait la seule méthode éthiquement acceptable, qui tienne lieu d'expérimentation dans le domaine de la médecine. Elle joue un rôle important dans l'étude de l'effet des médicaments. C'est l'essai thérapeutique contrôlé à double insu (105, 106). En voici le principe : lorsque les chercheurs et les médecins ont de bonnes raisons de penser qu'un nouveau traitement peut avoir un effet favorable sur le cours d’une maladie, ils s’assurent qu’il n’a pas d’effet toxique et ils déterminent chez des sujets sains le dosage optimal à administrer, c’est à dire la dose maximum de principe actif qui ne fait pas de tort aux patients. Quand cette première phase est accomplie avec succès, le médicament est administré aux patients. Les chercheurs définissent arbitrairement, par tirage au sort, deux groupes de patients souffrant de la maladie à traiter. Les patients du premier groupe reçoivent le médicament, et ceux du second reçoivent un placebo, c'est-à-dire un produit d'aspect similaire, mais ne contenant pas le médicament réputé actif. Ni les patients ni les médecins ne connaissent la clé de la répartition, c'est-à-dire que personne ne sait quel patient donné reçoit le médicament ou le placebo. Les patients des deux groupes sont alors traités, observés et soumis aux investigations qui servent de critères de guérison. Lorsqu'un nombre suffisant de sujets a été étudié, le code de répartition est ouvert, et l'étude statistique permet de déterminer si le médicament est actif. Si un effet est observé mais que la statistique n’est pas significative et qu’un doute persiste, un nombre plus élevé de patients doit être étudié, nombre qui est défini par l’étude statistique des sujets déjà étudiés.

C'est l'idée du tirage au sort arbitraire des patients traités ou des patients témoins qui a quelque chose de choquant pour le public. Souvent d’ailleurs les sujets qui font l’objet de l’étude ont le sentiment d’être des cobayes entre les mains des médecins. Il y a quelque chose de légitime dans cette impression, et c’est le rôle des médecins-chercheurs d’expliquer aux patients le principe de l’étude, les risques éventuels qu’ils courent et le bénéfice que les patients à venir tireront de leur coopération. Il faut en effet comprendre que le double insu (en anglais « double blind ») est la condition absolue du succès de la méthode statistique dont l'hypothèse fondamentale est le caractère aléatoire des données. En d'autres termes, la méthode de l'essai à double insu serait invalidée par la connaissance préalable de la clé de répartition des patients.

Il est évident que la méthode à double insu ne s'applique qu'à des médicaments dont l'effet est encore incertain. Elle est éthiquement répréhensible si elle prive le patient d'un médicament dont l'effet favorable a déjà été prouvé.

Il arrive qu’un médicament dont l’effet est suspecté, mais n’est pas encore démontré par une étude à double insu rigoureuse, soit requis par un patient gravement atteint, pour lequel ledit médicament représente la dernière chance. Il est possible alors de le prescrire à ce titre : c’est le « compassionate use », l’utilisation par compassion des anglo-saxons. Cette manière de faire implique bien sûr la ferme volonté du patient et elle sous-entend que le médecin soit déchargé de toute responsabilité quand au risque qu’elle implique. De tels patients ne peuvent bien sûr pas être inclus dans une étude contrôlée.  

Nous l'avons dit, l'essai thérapeutique contrôlé à double insu est la seule méthode expérimentale, méthodologiquement rigoureuse et éthiquement acceptable, dont disposent les médecins. Heureusement que la plupart des patients acceptent de s'y soumettre en contemplant l'importance capitale que revêtent ses résultats pour les progrès de la médecine et pour le traitement des patients à venir. Il faut mentionner aussi son prix élevé, en moyenne 75 millions de dollars US pour un médicament (de sa découverte à l’essai à double insu), d’après des chiffres de l’an 2000 (124). Il ne fait pas de doute que cette somme élevée retentit sur le prix des médicaments une fois qu’ils sont introduits sur le marché pharmaceutique, à supposer qu’ils le soient. En effet, le prix de l’essai contrôlé est le même si le médicament est abandonné parce que son efficacité n’est pas démontrée.

Tout ce qui vient d'être dit sur l'aspect technique de l'effet d'un traitement se complique encore pour deux raisons (110) : c'est d'une part que la maladie n'est pas statique, mais qu'elle évolue spontanément, souvent de manière favorable vers la guérison, grâce à Dame Nature qui fait bien les choses derrière le dos des médecins. C'est d'autre part en raison de l'effet placebo, c'est-à-dire un effet qui n'a rien à voir avec les propriétés spécifiques analysables du médicament, mais qui tient simplement au fait que le patient, un être éminemment subjectif, réagit à l'acte médical en tant que tel, d'une manière affective non quantifiable. Il peut ressentir positivement ou négativement la prescription du médicament et le fait d'être pris en charge par un médecin. Ces deux aspects influencent l'effet du traitement et doivent par conséquent aussi être discutés.

L'évolution spontanée des maladies est mal connue aujourd'hui, dans un monde très médicalisé. Les médecins ne peuvent pas se permettre de laisser évoluer spontanément une maladie. D'une part, ils n'auraient guère de succès auprès du public qui requiert l'intervention médicale. D'autre part, ils prendraient le risque que des complications aggravent l'évolution d'une maladie, même bénigne. On leur reprocherait ensuite d'être restés complètement inactifs, sans même prescrire quelques comprimés ou potions. C'est un fait, les médecins sont souvent jugés au vu de la longueur de l'ordonnance qui clôt la consultation, et de la consonance sophistiquée du nom des médicaments !

Pour reprendre l'exemple de la maladie ulcéreuse, on sait que les poussées d'ulcère finissent par guérir spontanément et que l'évolution globale de la maladie est bénigne dans la majorité des cas. Certes, il existe des complications telles que l'hémorragie ou la perforation de l'ulcère, ou la formation de cicatrices qui rétrécissent le conduit intestinal. Ces complications sont rares, mais le risque qu'elles représentent est incontestablement un solide argument pour traiter consciencieusement les patients.

Les mêmes remarques peuvent être faites à propos d'affections plus bénignes et plus fréquentes, telles que l’infection des voies aériennes supérieures ou grippe, ou common cold, ou flu, selon le nom qu’on veut lui donner. Il s’agit d’une maladie virale dont beaucoup d’êtres humains souffrent en hiver. La fréquence de la maladie, l’importance des symptômes désagréables qu’elle occasionne, le coût social qu’elle représente en termes d’absentéisme, tous ces facteurs ont conduit à d’importantes campagnes de vaccination, une méthode préventive qui ne peut être qu’encouragée. Pourtant, en dehors d'épidémies meurtrières, comme la grippe de 1918, la maladie est le plus souvent bénigne et guérit toute seule. Elle peut être grave chez les vieillards ou chez les sujets immunodéprimés qui nécessitent des soins particulièrement vigilants et ne sont pas concernés par la discussion qui suit.

Cela étant dit, il est indiscutable que, même chez les sujets sains et en bonne santé, la grippe peut occasionnellement présenter des complications, la surinfec­tion bacté­rienne notamment, qui conduit à une broncho-pneumonie. Tous les médecins qui ont vécu ce genre de complication ont regretté de ne pas avoir prescrit à leur patient un traitement antibiotique préventif. Il est certain que, rendus anxieux par une telle expérience, ils seront enclins à le faire, au moins pendant quelques temps, même si chacun sait fort bien que l'antibiotique prévient une hypothétique complication, mais qu’il est sans effet direct sur le virus de la grippe.

Si la crainte plus ou moins légitime d'une complication est un mobile de traitement qui concerne le médecin, l'obligation de traiter est une requête très précise de la part des patients. Cette requête est motivée par la gêne indiscutable que constituent les symptômes de la grippe. Elle tient aussi, et pour une large part, à la représentation mythique que les patients se font de leur maladie. Les mauvaises sécrétions bronchiques doivent être expectorées à l'aide de sirops, la fièvre doit sortir du corps à l'aide d'aspirine, la bouche doit être nettoyée par des pastilles désinfectantes, et le nez doit être libéré par des gouttes déconfessionnalisations. Au terme de la maladie, l'organisme doit être revivifié par des vitamines. La prescription de ces médicaments mineurs représente sur le plan économique une dépense qui se chiffre en millions d’euros chaque année. Elle assure la prospérité de nombreuses firmes pharmaceutiques !

Ces considérations sur le traitement de la grippe, en dépit de leur ton un peu persifleur, n'ont pas pour but de dénigrer ce traitement, lequel améliore indiscutablement le confort des patients, et les met à l'abri des complications rares, mais significatives que comporte la grippe. Toutefois, il est très vraisemblable que, sans traitement, l'évolution spontanée serait, dans l'immense majorité des cas, parfaitement bénigne quant à la morbidité et la mortalité, grâce aux mécanismes de défense naturels de l'organisme. Cette propension naturelle à la guérison rend difficile l'analyse précise du rôle réel des médicaments …et des médecins.

L'effet placebo est un facteur important qui fausse l'interprétation de l'effet des médicaments. Placebo est un mot latin qui signifie « je plairai ». Il traduit exactement l'essence du phénomène. En fait, tout geste diagnostique ou thérapeutique que le médecin effectue à l'égard d'un patient a sur lui un effet subjectif, bon ou mauvais. La prise en charge par le médecin, l'intérêt qu'il témoigne à la souffrance de son patient, les examens qu'il effectue pour établir le diagnostic et, à plus forte raison, ses gestes thérapeutiques, notamment la prescription de médicaments, ont toute une série d'effets subjectifs sur le patient, qui peuvent se traduire par une amélioration ou par une péjoration des symptômes, mais aussi par des effets secondaires inattendus. Ces réactions tiennent à la manière dont le patient ressent la prise en charge médicale. Si cette prise en charge est vécue de manière rassurante, agréable et efficace, l'effet placebo est positif. Si tel n'est pas le cas et que le contact avec le médecin est insatisfaisant, l'effet placebo est négatif.

De nombreuses études ont démontré que la manière dont le médecin prescrit le médicament a une importance capitale. Si le médecin est hésitant, s'il paraît peu sûr de lui, l'effet thérapeutique a de bonnes chances d'être faible. Si au contraire le médecin est sûr de lui, voire enthousiaste quant à l'effet de sa prescription, l'effet placebo sera positif. C'est sans doute pourquoi des médecins moyennement compétents, animés d'une foi naïve en leur traitement, et ignorant le résultat peu convainquant des études contrôlées, prescrivent avec conviction et ont des succès thérapeutiques spectaculaires. A l'opposé, des médecins très savants qui n'ignorent rien des propriétés des médicaments, ont souvent un moindre succès thérapeutique, en raison de leur attitude réservée ou dubitative quant à l'effet de leur traitement.

Il faut enfin mentionner ici un autre facteur subjectif qui influence considérablement l'effet du traitement. C'est la manière dont le patient se prend personnellement en charge pour lutter contre sa maladie. Un patient tonique, animé d'une forte volonté de guérir, évolue d'une manière plus favorable qu'un patient pessimiste qui se laisse aller. Cette réaction du patient à l'égard de sa maladie est très importante. Elle peut être influencée par le médecin et entre alors dans le cadre de l'effet placebo. Le patient sera poussé à se prendre en charge par un médecin qui s'investit dans une bonne relation personnelle avec lui, qui montre un intérêt personnel à sa guérison, bref, qui participe au traitement en tant que personne humaine et non seulement en tant que technicien de la santé. Comme on le voit, cet effet capital tient au charisme du médecin et à la manière dont il s'investit personnellement dans son travail.

Ces considérations sur l'effet placebo ne sont en rien une pierre jetée dans le grand jardin de la thérapeutique. C'est un fait d'expérience quotidien : l'effet placebo existe. Rien ne sert de le nier, il faut faire avec. C'est au médecin praticien d'en tirer leçon, et de prescrire avec la conviction voulue les médicaments auxquels il croit ! Sous un angle purement empirique, ce ne peut être que pour le bien du patient.

Il faut cependant aussi garder la tête froide dans l'interprétation soi-disant scientifique d'un effet thérapeutique. Répétons les trois attendus énumérés ci-dessus : ce sont d’une part les multiples mécanismes du processus morbide sur lesquels le médicament peut agir, d’autre part la dynamique propre des maladies bénignes qui tend souvent spontanément vers la guérison, et enfin l'effet placebo. Ces trois attendus impliquent l'existence de nombreux paramètres non mesurables qui rendent très difficile l'interprétation des recherches médicales sur les médicaments. Même des techniques de manipulation statistique sophistiquées ne viennent pas à bout de ces incertitudes. C'est pourquoi la médecine n'est pas une science exacte où, comme en physique, un problème précis peut être isolé, faire l'objet d'une expérience spécifique et être résolu pour lui-même. Le médecin, comme le chercheur en médecine, n'a pas la possibilité de fragmenter les problèmes pour les résoudre isolément. Il ne dispose donc pas toujours de certitudes rigoureuses, mais tout au plus d'indices. Il a pourtant l'obligation éthique d'agir pour le bien de son patient.

Cette double contrainte – l'absence de certitudes rationnelles et l'obligation éthique d'agir – est paradoxale. Elle est de ce fait souvent génératrice chez le médecin d'un malaise personnel et d'un doute quant au bien fondé de son action. Elle peut susciter des débats houleux sein de la communauté médicale où s'affrontent les protagonistes de théories différentes. Souvent, les praticiens qui agissent sur le terrain sont en désaccord avec les chercheurs de laboratoire et avec les théoriciens de la Faculté. Ces débats induisent des incertitudes sur les traitements à appliquer, incertitudes qui persistent parfois longtemps avant qu'un consensus soit atteint, généralement après des recherches déterminantes. Lorsque le consensus est atteint, les atermoiements qui l'ont précédé sont critiqués, parfois vivement.

Il arrive même que des thérapeutiques soient recommandées et largement utilisées pendant des années, puis soient ensuite abandonnées. Plus tard encore, elles peuvent même être considérées comme des fautes thérapeutiques majeures. Ce type d'évolution est inévitable dans une science en marche. Il touche d'ailleurs d'autres aspects de la médecine, comme la prévention. Un bon exemple est le problème du dépistage du SIDA ou de l'hépatite C. On a beaucoup discuté et argumenté à propos de la date précise où les tests de dépistage auraient dû être adoptés et systématiquement appliqués aux donneurs de sang. Il est bien difficile rétrospectivement de juger de la situation confuse qui régnait à l'époque. Il est bien difficile en tous cas de juger de l'attitude des médecins, pris en porte à faux entre un débat scientifique encore contradictoire et les problèmes d'intérêt économique qui sortaient de leur compétence et qui étaient du ressort des politiciens de la santé.

Ce qui peut également rendre difficile l’interprétation de l’effet d’un traitement, ce sont les critères qui définissent la guérison. On connaît la boutade parfois lancée à l’encontre des chirurgiens : « l’opération a réussi mais le malade est mort ». Elle traduit bien le problème complexe que constitue la notion de guérison. Elle montre aussi avec cynisme combien l’interprétation du médecin peut être différente de celle du patient. C’est pourquoi, dans les études contrôlées dont il a été fait mention plus haut, les critères de guérison doivent être définis avec une grande précision.

Dans la plupart des cas concrets, les critères de guérison sont clairs et univoques : la guérison d’une pneumonie correspond à la normalisation du cliché du thorax et à la disparition des symptômes – toux, expectorations, douleur thoracique, fièvre. La faiblesse générale consécutive à la maladie et au traitement antibiotique disparaît plus lentement et peut être accusée par le patient encore quelques jours ou quelques semaines après la guérison apparente de la maladie.

Parfois le patient se sent guéri, mais le médecin sait que tel n’est pas le cas. C’est la situation que vivent les patients atteints de certaines maladies chroniques, telle la sclérose en plaques qui évolue par poussées entrecoupées de périodes asymptomatiques. Durant les phases de rémission de la maladie, le patient a la conviction d’être guéri. Ultérieurement cette conviction se transforme en espoir et, en fin de course, l’espoir même finit par s’effacer, surtout lorsque les poussées successives de la maladie laissent des séquelles indélébiles.

C’est dans ce type de situations fluctuantes que les guérisseurs et les magiciens ont le plus de succès auprès des patients, en leur faisant croire que la rémission spontanée est l’effet de leur traitement.

Il arrive aussi que l’impression de guérison soit artificiellement suscitée chez le patient par des artifices purement subjectifs. Un patient se mourant d’une maladie grave, par exemple d’un cancer, peut être momentanément et subjectivement très amélioré par un traitement antalgique et antidépresseur bien conduit, qui lève la douleur et l’anxiété. Il retrouvera une sensation de bien être, une humeur euphorique et tonique, et mourra peut-être en se croyant guéri.

C’est parfois le médecin qui considère son patient comme guéri, au vu des critères habituellement admis, alors que le malade se sent encore mal et n’a pas retrouvé son bien être. Cette situation se rencontre en général chez des médecins peu expérimentés, qui sortent de leur période d’études et qui n’ont pas encore acquis leur expérience clinique. Ils ne savent pas, pour reprendre l’exemple de la pneumonie, que le traitement antibiotique, si bénéfique soit-il, peut induire une sensation d’asthénie passagère. Parfois le médecin interprète mal les critères de guérison, comme nous le verrons plus loin, à propos d’un chirurgien qui croyait avoir guéri « la mécanique digestive » de son patient par une opération fantaisiste. Enfin il y a toutes sortes de raisons pour lesquelles un patient apparemment guéri peut continuer à se sentir mal, soit pour des raisons d’ordre psychologique, notamment dépressives, soit parce qu’une complication de la maladie primaire n’a pas encore été diagnostiquée.

L'histoire du traitement de l'ulcère et ses méandres, tels que nous les avons évoqués plus haut, appelle un commentaire de portée plus générale sur la méthode scientifique adaptée à la médecine. La recherche scientifique n'est pas du tout un processus rectiligne, immuable et direct. Elle se fait au hasard des observations des chercheurs et des hypothèses d'interprétation qu'ils formulent pour expliquer ces observations. Généralement, un chercheur fait une hypothèse qui est ensuite confirmée ou infirmée par les autres. Si elle est confirmée, c'est qu'elle est rigoureuse. Elle balaye les hypothèses antérieures qui tombent progressivement dans l'oubli. Curieusement, ce sont parfois les hypothèses fausses qui sont fructueuses, car elles suscitent des recherches complémentaires qui débouchent sur des observations importantes.

Contrairement à ce qu'on croit souvent dans le public, la science n'est pas un édifice immuable et rigide, bien au contraire. C'est un magma assez chaotique de théories qui se modifient sans cesse avec le progrès des connaissances. Ceci est vrai en médecine, mais aussi dans les autres sciences. Je ne crois pas d’ailleurs que les physiciens, les astronomes et les chimistes contrediront le médecin qui écrit ces lignes.

La Réalité avec un grand « R », la Vérité avec un grand « V » n’ont d’ailleurs pas d’existence intrinsèque. Ce sont des concepts artificiels, créés par notre cerveau pour désigner ce qui est conforme à un certain nombre d’exigences que nous définissons nous-mêmes plus ou moins rigoureusement. La vérité est un but vers lequel la science tend, mais dont elle ne saisit que des fragments, et encore, sans en être jamais sûre ! Cette absence de certitude globale choque notre esprit et ne satisfait pas notre soif d'absolu. C'est sans doute pourquoi les philosophies, les religions, les sectes et les médecines parallèles, qui apportent des certitudes globalisantes, ont plus de succès dans le public que les sciences qui s'efforcent d'être exactes...

Ces considérations expliquent les raisons d’une critique souvent formulée à l’encontre des médecins : c’est celle de faire preuve de trop d’indépendance, d’individualité et parfois même d’un manque de discipline dans la manière  dont ils exercent leur métier, que ce soit dans la requête d’examens approfondis, ou dans la prescription des thérapeutiques. Certains, et non des moindres, comme le psychiatre zurichois E. Bleuler (1857-1939), sont même allés jusqu'à qualifier « d’autiste » le comportement des médecins. Cette critique sévère est parfois justifiée, dans des cas extrêmes, dont nous citerons plus loin un exemple à propos de l’acharnement thérapeutique. Il y a pourtant un fond de vérité plus général qui justifie cette critique à l’encontre des médecins. Comme nous avons tenté de le montrer, elle tient à la double contrainte liée d’une part à l’obligation faite au médecin par l’éthique d’agir pour le bien du patient, et d’autre part aux multiples incertitudes qui grèvent la démarche clinique et la science médicale. La contrainte s’alourdit encore de l’obligation souvent imposée aux médecins de faire une médecine bon marché.

Il y a des tentatives qui se font jour pour mieux codifier la pratique de la médecine. Certaines autorités médicales de l’université ont établi des « marches à suivre » standard, des « organigrammes », pour définir les investigations précises qu’il faut pratiquer et les traitements qu’il faut prescrire aux patients qui consultent le médecin. Cela a été fait notamment pour les douleurs du dos, ainsi que pour les différents troubles digestifs. En fait ces tentatives de codifier l’action médicale se sont soldées par des échecs. Il s’est avéré que l’application de règles normatives est impossible, car chaque patient est « un cas en soi », différent des autres, et les problèmes qu’il pose font intervenir trop de paramètres différents et non pondérables quantitativement. Les marches à suivre ne sont pas toujours applicables dans les cas concrets, ou alors elles deviennent si complexes qu’elles se ramènent tout bonnement pour les utilisateurs à une bonne connaissance de la médecine, ce qui rend caducs les organigrammes !

Contrairement à ce qu’on pourrait penser, c’est aux situations les plus fréquentes et les plus banales que cette remarque s’applique : il est beaucoup plus facile au médecin de prescrire le traitement dûment codifié d’une maladie rare et grave que de décider quelles investigations pratiquer chez un patient qui a mal au dos ou au ventre. Cela tient à un état de fait qui doit être modestement reconnu par le corps médical : l’origine du mal de dos est moins bien connue que le traitement de bien des maladies rares et graves. Il est possible aussi que les théoriciens qui ont édicté les marches à suivre manquent de l’expérience concrète de la médecine de tous les jours qu’exercent les praticiens au chevet de leurs patients…

Par contre, ce qui se fait de plus en plus, ce qui est efficace, c’est d’améliorer la formation pré-graduée et post-graduée des médecins, par les revues, l’informatique, les congrès, les cours de perfectionnement. Cette formation continue est réglementée de manière toujours plus précise par les associations professionnelles. Elle permet aux médecins de mettre à jour leurs connaissances. D’autre part, du fait du développement des spécialités de la médecine, les médecins sont de plus en plus amenés à collaborer entre eux, à confronter leurs opinions et à mettre en question leur manière d’apprécier les problèmes.

C’est en améliorant leur formation qu’on optimalise le travail des médecins.