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HISTOIRE  2

La  maladie : Le  vécu  du  patient  et  l'approche  du  médecin

Les progrès spectaculaires de la médecine occidentale moderne ont été rendus possibles par le développement des sciences exactes, la physique, la chimie, coiffées elles-mêmes par les mathématiques. L'application des méthodes et des résultats des sciences exactes à la biologie et à la médecine a permis de comprendre toujours mieux la structure et le fonctionnement du vivant, plus particulièrement du corps humain, qu'il soit sain ou malade. La biologie a pris le rang d’une science exacte car la méthode expérimentale lui est applicable. En revanche la médecine a pour première vocation de soigner des patients. Par conséquent elle n’est pas et ne sera jamais une science parfaitement exacte, car la méthode expérimentale ne lui est pas applicable, pour des raisons éthiques évidentes sur lesquelles nous aurons l’occasion de revenir. Pourtant la rigueur de la méthode scientifique appliquée à la médecine a conduit à la définition et à la compréhension de nombreuses maladies, elle permet la mise au point de traitements chaque jour plus efficaces. Elle a de ce fait considérablement transformé et enrichi la médecine.

L’approche scientifique a permis de définir des maladies, l’objet du diagnostic que pose le médecin. Elle a permis en particulier d'établir une distinction précise entre les symptômes et le diagnostic d'une maladie. Cette distinction, que nous avons esquissée dans l’histoire précédente, est fondamentale. Elle reviendra constamment dans ce texte et il vaut la peine de la préciser plus en détail.

Les symptômes sont les manifestations de ce que le patient ressent subjectivement de sa maladie : douleurs, toux, nausées, vertiges, par exemple. L’écoute de la description que le patient fait de ses symptômes, complétée par un interrogatoire précis et dirigé, constitue l'anamnèse. 

L’anamnèse est complétée par l’examen physique que le médecin fait du corps du patient. Il comporte notamment l’inspection par l’observation visuelle, la palpation, l’auscultation, et d’autres gestes plus spécifiques qui sont dictés par le genre de problème que présente le patient.

L’anamnèse et l’examen physique sont les actes de base de l’activité médicale. Quel que soit le problème posé par un patient, c'est une règle absolue que l'approche médicale commence par une anamnèse et par un examen physique rigoureux et consciencieux de la part du médecin, qu'il soit praticien de médecine générale ou spécialiste, médecin de campagne ou professeur. C'est l'examen clinique, base de l'activité médicale qui permet au médecin d'orienter son diagnostic et de préconiser les examens spécifiques requis.

Le diagnostic est l'identification de la maladie qui provoque les symptômes. C'est une entité très concrète pour le médecin qui, par sa formation, a appris à connaître les maladies. C'est un concept parfaitement abstrait pour le patient non médecin qui souffre de ses symptômes et qui n'est pas censé savoir à quelle maladie ils correspondent. Pour le patient, le symptôme est gênant et doit être éliminé. Pour le médecin, le symptôme est un indice qui lui permet de diagnostiquer la maladie et ensuite seulement de prescrire un traitement.

L'interprétation par le médecin des données de l'anamnèse et de l'examen physique constitue la sémiologie clinique. La sémiologie est l'analyse des signes qui amène le médecin à faire ou à suspecter le diagnostic, c'est-à-dire à identifier la maladie dont souffre le patient. Bien souvent, en fait presque toujours lorsqu'il veut être sûr de son diagnostic, le médecin a besoin d'investigations techniques, telles que les examens de laboratoire, la fibroscopie, l'imagerie radiologique, pour étayer son impression clinique.

Comme celui de monsieur P1, l'exemple qui va suivre montrera la différence fondamentale qui existe entre le vécu du patient à l'égard de ses symptômes et l'approche du médecin à l'égard de la maladie. Mais il permettra aussi d'analyser plus avant les mécanismes qui peuvent interférer avec l'action du médecin et qui conduisent à un examen insuffisant, avec les conséquences qui en résultent.

Cas No 2. Madame P2 avait 38 ans, elle était mariée, mère de deux enfants. Son activité de mère et d’épouse lui avait fait renoncer à sa profession d’infirmière. Trois ans avant les faits qui vont être rapportés ici, elle avait porté assistance à son père qui se mourait d’un cancer du gros intestin. Elle avait été choquée par l’attitude des médecins, qu’elle jugeait trop agressive dans une situation à ses yeux désespérée et elle était entrée en conflit presque ouvert avec le chirurgien qui avait opéré son père.

Madame P2 commença assez abruptement de souffrir de douleurs dans le bas de son ventre et dans le périnée (à la racine des cuisses, là où se trouvent l'anus et la vulve). Les douleurs étaient extrêmement aiguës, duraient quelques secondes et passaient comme elles étaient venues. Elles survenaient sans horaire, sans raison apparente, réveillant parfois la patiente pendant la nuit. Madame P2 avait des notions de médecine : elle avait suivi les cours de l'école d'infirmières de sa ville natale puis elle s'était spécialisée en psychiatrie. Ses souvenirs d'études étaient lointains, mais elle avait la ferme conviction de bien connaître la médecine. Elle attribua ses douleurs à des spasmes nerveux et elle ne jugea pas opportun de consulter un médecin. Trois mois se passèrent. Les douleurs se faisaient de plus en plus fréquentes.

Comme toutes les dames qui ont mal dans le bas du ventre, madame P2 décida finalement de consulter son gynécologue. L'examen ne révéla rien d'anormal. Le gynécologue rassura la patiente. Il déclara que les douleurs venaient de spasmes intestinaux d'origine probablement nerveuse et il prescrivit un tranquillisant. Il conseilla à madame P2 de consulter son généraliste en cas de persistance des douleurs, ce qu'elle ne fit pas.

Deux mois plus tard, madame P2 se réveilla un matin avec une douleur intense de l'anus, très différente des douleurs dont elle avait l'habitude. Lorsqu'elle alla à la selle, la douleur redoubla et madame P2 sentit en s'essuyant une induration au bord de l'anus. Il y avait des traces de sang sur le papier. Elle pensa tout de suite à une crise hémorroïdaire et elle décida d'aller consulter le docteur M, spécialiste des maladies digestives.

Au vu du caractère très aigu des douleurs et du caractère urgent de la situation, madame P2 obtint rapidement un rendez-vous chez le docteur M. Elle déclara d'autorité au médecin qu'elle souffrait d'hémorroïdes et elle omit de décrire les douleurs irrégulières qu'elle présentait depuis cinq mois. Le docteur M prit note des déclarations de la patiente et procéda à un examen de l'anus. Cet examen ne fut que très superficiel parce qu'extrêmement douloureux. Il y avait une thrombose hémorroïdaire. Il s'agit d'une obstruction d'une veine de l'anus par un caillot de sang. Cette obstruction – la thrombose – provoque une distension et une inflammation de la veine qui est extrêmement douloureuse. Il suffit d'un coup d’œil au praticien pour poser son diagnostic. Il tenta de faire un examen plus approfondi – une anuscopie – en introduisant un tube dans l'anus, mais il dut renoncer en raison des vives douleurs que cette manœuvre provoquait chez la patiente. Il prescrivit un traitement médicamenteux et déclara à madame P2 qu'en cas d'échec de ce traitement, il faudrait procéder à une petite intervention chirurgicale. Madame P2 déclara au médecin que le traitement médical suffirait certainement et qu'elle ne voulait pas entendre parler d'opération.

Effectivement, le traitement médical agit favorablement. La douleur anale disparut, mais les émissions sanglantes persistèrent, de même d'ailleurs que les douleurs périnéales. Comme madame P2 n'avait aucune envie de se faire examiner en un point qui restait très sensible, elle tarda longtemps à retourner voir le docteur M. Elle s'y résolut deux mois plus tard. Elle déclara d'emblée qu'elle ne voulait pas subir d'examen, mais qu'elle attendait du médecin un traitement plus efficace contre les hémorroïdes, en raison de ses pertes de sang. Elle ne parla toujours pas de ses douleurs périnéales. Le docteur M usa de tout son talent de persuasion pour convaincre madame P2 d'accepter un examen de son intestin, une rectosigmoïdoscopie. Cet examen consiste à explorer la portion distale de l'intestin – anus, rectum et colon sigmoïde – avec un fibroscope, après avoir libéré l'intestin de son contenu en matières fécales par un lavement évacuateur.

Madame P2 accepta l'examen de mauvaise grâce, mais refusa le lavement évacuateur préalable, déclarant qu'elle avait vidé son intestin peu de temps auparavant. Le docteur M commença son examen. Il procéda avec tact et de douceur mais, en dépit de cela, madame P2 se mit à crier et à pleurer, déclarant que l'examen était insupportable et qu'elle refusait de s'y soumettre. Le docteur M s'arrêta, après avoir exploré le canal anal, où se trouvaient toujours des hémorroïdes.. Il n'avait pas pu mettre en place le fibroscope pour explorer le rectum. Il prescrivit un autre traitement des hémorroïdes. Il expliqua à la patiente qu'il n'avait pas pu faire la rectosigmoïdoscopie de manière correcte et que le diagnostic de certitude n'était par conséquent pas posé. Madame P2 l'interrompit, en déclarant qu'elle était sûre de souffrir d'hémorroïdes. Elle s'en alla, se jurant à elle même qu'elle ne se soumettrait plus jamais à un examen aussi pénible.

Un mois plus tard, le docteur M reçut un téléphone du mari de madame P2, qui demandait à le voir le plus rapidement possible. Monsieur P2 vint le jour même. Il déclara au médecin que sa femme souffrait depuis plusieurs mois de douleurs abdominales basses, extrêmement violentes, qui la réveillaient pendant la nuit. Avec un ton de reproche presque revendicateur, il demanda au docteur M quelles mesures il avait prises contre ces douleurs. Le docteur M tombait des nues. Jamais la patiente ne lui avait parlé de ces douleurs et il ne l'avait traitée que pour ses hémorroïdes. Pris au dépourvu, doutant de sa mémoire et des notes de son dossier. Le docteur M n'osa pas déclarer à monsieur P2 que sa femme ne lui avait jamais parlé de ses douleurs. Il demanda à revoir la patiente pour faire une fibroscopie sous sédation et analgésie, autrement dit en administrant un médicament calmant propre à faire supporter l'examen à la patiente.

L'examen fut pratiqué et le docteur M diagnostiqua un cancer du rectum, localisé à dix centimètres au-dessus de l'anus, juste au dessus de la zone du rectum qui est accessible par l’examen au toucher rectal. Madame P2 entra le lendemain à l'hôpital et y fut opérée. La tumeur du rectum fut enlevée et la continuité de l'intestin put être rétablie. L'opération fut curative. Les symptômes – douleurs, émissions sanglantes par l'anus – disparurent après l'opération. Quinze ans plus tard madame P2 peut être considérée comme guérie.

Après son opération, madame P2 fit action contre le docteur M en raison du long retard mis à poser le diagnostic. Elle ne l'accusait pas sur le plan pénal mais elle considérait qu'elle avait droit à un dédommagement en raison des huit mois de souffrances qu'elle avait endurées. L'assurance en responsabilité civile du docteur M demanda une expertise extrajudiciaire. Cette expertise est organisée par l'association des médecins : des experts médicaux sont désignés. Ils prennent connaissance du dossier et décident si le médecin concerné a commis une faute et si sa responsabilité civile est engagée. L'expertise conclut à l'absence de faute de la part du docteur M, compte tenu des circonstances, notamment de la manière dont madame P2 s'était opposée aux investigations proposées par le médecin. Les experts proposèrent néanmoins à l'assurance responsabilité civile de verser un certain montant à madame P2 pour mettre un terme à l'affaire, ce qui fut fait.

L'histoire de madame P2 et du docteur M illustre de manière exemplaire une situation fréquente, où sont confrontées les opinions divergentes du médecin et de son patient (ou sa patiente[1]) à propos d'une maladie. De son côté le patient peut avoir une idée préconçue de ce dont il souffre, idée souvent très personnelle, liée aux symptômes subjectifs qu'il ressent, en particulier aux douleurs. Comme il souffre dans sa chair, il se sent meilleur juge de son problème que le médecin, auquel il prétend parfois imposer sa manière de voir.

De son côté le médecin analyse de l'extérieur l'ensemble des données que lui soumet le patient en décrivant ses symptômes. Son analyse est par définition plus objective que celle du patient. Elle se fait sur un mode plus rationnel qui se fonde sur une expérience et sur un large ensemble de connaissances médicales. Comme nous l'avons mentionné au début de cette histoire, cette analyse constitue la sémiologie, l'analyse des signes que présente la maladie. Elle se base sur l'anamnèse, c’est-à-dire sur la description que le patient fait de ses symptômes, et sur l'examen clinique, c’est-à-dire sur tout ce que le médecin peut observer, palper, ausculter sur le corps du patient. L'analyse sémiologique oriente le médecin sur le diagnostic, c'est-à-dire l'identification d'une maladie expliquant les symptômes du patient. Dans un deuxième temps, le diagnostic doit être corroboré par un ou par des examens techniques – tests sanguins de laboratoire, radiographies, fibroscopie – qui bien souvent permettent seuls de poser un diagnostic de certitude.

Pour le médecin, le patient idéal est celui qui décrit avec précision ce qu'il ressent, ses symptômes subjectifs – douleurs, malaises etc. –, sans donner d'interprétation personnelle. Plus cette description est précise et factuelle, plus l'analyse sémiologique est rigoureuse. En revanche l'analyse sémiologique est très difficile avec les patients qui interprètent leurs symptômes, parlant de leur foie, de leur pancréas, de leurs hémorroïdes, au vu de connaissances médicales approximatives et de vagues « on-dit ». Souvent les gens qui ont une formation médicale superficielle, comme madame P2, se croient à même de poser leur diagnostic et prétendent imposer au médecin la démarche sémiologique. Ils peuvent induire le médecin en erreur et être très difficiles à soigner, comme le démontre l'histoire de madame P2. La patiente a omis de mentionner et de décrire un symptôme très important, les douleurs périnéales qu'elle ressentait. Elle a tout simplement décidé qu'elle souffrait de spasmes nerveux de l'intestin et d'hémorroïdes. Forte de son idée préconçue, elle a jugé inutile, et tout bonnement refusé l'examen préconisé par le docteur M.

C'est ainsi que le docteur M a été amené à faire malgré lui une grave faute médicale. En effet, tout médecin sait que les symptômes de madame P2 – douleurs, pertes de sang par l'anus – justifient un examen fibroscopique de l'intestin, en tout cas de sa portion distale, l'anus, le rectum et le colon sigmoïde. L’indication à faire l’examen était renforcée par le fait que le père de la patiente avait eu un cancer du gros intestin, une maladie dont le caractère génétique et héréditaire est bien établi. Le risque de madame P2 s’en trouvait accru. La fibroscopie du colon est un examen facile, il est peu invasif et il conduit à un diagnostic précis. Ne pas faire cet examen expose le médecin au risque de commettre une grave faute de diagnostic.

Cette faute est grave en raison des conséquences qu'elle peut avoir pour le patient. Cependant, si dramatiques soient-elles, surtout dans le domaine de la médecine, les conséquences d'une faute ne permettent pas de juger de la gravité intrinsèque de cette faute. C'est pourquoi il faut s'attacher à expliciter le mécanisme de la faute plus que ses conséquences.

La faute commise par le docteur M est de n'avoir pas recouru aux moyens de base permettant le diagnostic. En effet, le médecin n'a pas l'obligation du succès dans le diagnostic qu’il pose et dans le traitement qu'il préconise. Il a toutefois l'obligation des moyens. Il faut préciser ici ce point fondamentalement important que nous retrouverons tout au long de cette étude et que nous illustrerons d'un exemple : le maçon qui construit un mur a l'obligation du résultat. On considère qu'il dispose de matériaux et de techniques qui lui permettent de fournir au maître d’œuvre un mur de bonne qualité, correspondant à ce qui lui a été demandé. Le médecin ne peut avoir l'obligation du résultat. Il y a trop d'inconnues dans le fonctionnement d'un être humain, trop de réactions individuelles imprévisibles des patients, pour qu'une garantie puisse être donnée quant au succès de l'acte médical. En revanche, le médecin a l'obligation des moyens. Il s'agit de l'obligation de mettre en œuvre tous les moyens de diagnostic et de traitement susceptibles de guérir, ou tout au moins d'aider son patient. Ces moyens sont définis par l'art médical, disons plutôt la science médicale, telle qu'elle est enseignée aux futurs médecins dans les universités. Si ces moyens sont lourds et consistent en investigations techniques sophistiquées, on peut comprendre que le médecin ne les mette pas immédiatement en route, mais qu'il prenne un peu de recul, en se donnant un temps d'observation avant de les pratiquer. Mais, si ces moyens sont simples, s'ils font partie de l'examen clinique de base, ou s'ils nécessitent des techniques peu invasives, comme la fibroscopie, il n'y a pas d'excuse à ne pas les utiliser.

A quoi tient ce type de faute ? Dans le cas du docteur M, on peut raisonnablement l'attribuer essentiellement au refus de madame P2 de se soumettre à un examen dont elle craignait qu'il fût douloureux. Or le médecin n'est pas investi d'une autorité directive sur ses patients. Il peut donner des conseils, prescrire des examens et des traitements, mais il ne peut les imposer. Le patient est toujours l'arbitre libre, il est maître de sa décision. Toutefois, en agissant avec tact et diplomatie, le médecin parvient généralement à convaincre son patient. Le docteur M aurait pu, par exemple, proposer à madame P2 de faire d'emblée son examen avec les mesures de sédation et d'analgésie appropriées. Peut-être aurait-elle alors donné son consentement.

Pour ce qui concerne le médecin, la faute par non-recours aux moyens propres à soigner son patient peut avoir différents mécanismes :

– Ce peut être l'ignorance, par exemple la méconnaissance d'une maladie rare.

– Ce peut être une erreur d'appréciation telle qu'un médecin peut la commettre car il est sujet, comme tous ses semblables, à l'erreur humaine.

– Il arrive aussi que les symptômes initiaux d'une maladie soient très discrets et ne présentent pas de caractère alarmant ou spécifique. On peut pardonner à un médecin de ne pas mettre immédiatement en route des investigations sophistiquées lorsqu'il est confronté avec des symptômes mineurs.

Ces explications ne sont toutefois pas pertinentes au cas de madame P2, car le cancer du rectum est connu de tous les médecins. Tous les étudiants en médecine de première année en ont entendu parler. Ils connaissent par cœur ses symptômes et sa sémiologie. Ils savent tous que la fibroscopie en est le geste diagnostique incontournable et obligatoire. D'ailleurs le docteur M avait dès le début posé l'indication à une fibroscopie. Son tort a été de ne pas convaincre sa patiente de l'accepter. On peut donc considérer, dans le cas particulier, que le docteur M a commis une faute par négligence consciente.

La faute par négligence consciente peut avoir des caractères de gravité variables selon le contexte des symptômes présentés par le patient. Il faut dire que même un médecin consciencieux n'effectue pas, ne peut pas effectuer un examen clinique complet de son patient, en l'absence de symptôme évocateur. Si une dame du monde consulte son médecin pour des maux de tête, elle comprendra sans doute mal qu'il lui impose un examen rectal. Si, par une pure coïncidence et par le plus grand des hasards, elle présente un cancer du rectum au début, encore asymptomatique, on pourra rétrospectivement reprocher au médecin de n'avoir pas fait ce geste qui aurait été diagnostique. Toutefois, en l'absence de tout symptôme, et dans le contexte de maux de tête, on lui pardonnera de ne l'avoir pas fait. Ce qui est grave, c'est de ne pas faire un examen facile, en présence de symptômes hautement suspects.

Dans le cas de madame P2, la faute médicale a été indiscutablement favorisée par les idées préconçues de la patiente, qui prétendait dicter sa conduite au médecin. Cette situation est très fréquente. Madame P2 avait reçu une éducation médicale de base au cours de sa formation d’infirmière. Les notions lointaines et approximatives qu’elle avait de la gastro-entérologie, mais surtout une trop grande sûreté d’elle-même, lui faisaient penser qu’elle était juge de la situation et des décisions à prendre. En fait elle interprétait ses symptômes à sa manière, qui n’était pas la bonne, et elle avait la conviction d’avoir raison. De nombreux patients réagissent ainsi, même s’ils ont encore moins de connaissances médicales que madame P2. Cette réaction est humaine, elle n’est d’ailleurs en rien spécifique à la médecine.

En fait, chaque fois qu’un être humain prend conscience d’un symptôme ou de toute autre impression sensorielle –  image, son, langage parlé ou écrit, etc. – son cerveau l’interprète selon deux modes : le mode rationnel et le mode émotionnel [Raison / Emotion], qui correspondent à deux modes distincts de mémoires, la mémoire rationnelle et la mémoire émotionnelle, qui sont localisées dans des zones différentes du cerveau.

– L’interprétation rationnelle se fonde sur les données contenues dans la mémoire du néocortex, la partie la plus récente du cerveau dans l’histoire des êtres vivants, celle qui est particulièrement développée chez l’homme, plus que chez les autres espèces animales. Cette interprétation se fait d’une manière automatique et inconsciente. Pour les données habituelles, ce processus est précis et très rapide, il permet l’identification par le sujet des données sensorielles courantes, en particulier des objets usuels, des mots du langage, des situations habituelles de la vie. Il en est autrement des données nouvelles, pour lesquelles la mémoire n’offre pas de paradigme précis. Comme notre cerveau ne contient pas de point de comparaison rationnel univoque avec ces données, seules des approximations viennent à l’esprit et sont prises en considérations pour l’analyse. Elles sont par conséquent vagues et peu spécifiques. Les patients non médecins font appel à leurs points de comparaison rationnels pour comprendre leurs symptômes, mais leur mémoire n’est pas assez étoffée, leurs connaissances médicales ne sont pas suffisantes ni assez structurées pour leur permettre une compréhension objective valable. Cette observation n’est d’ailleurs pas propre à la médecine. Nous la rencontrons tous les jours dans la vie quotidienne. Quand nous pensons à un sujet que nous connaissons mal, nous avons parfois l’impression de le comprendre. Pourtant, si nous en parlons avec un spécialiste, nous constatons vite que notre niveau de compréhension est très bas, très primaire et bien loin de l’explication qu’il dessert. La même réflexion s’applique hélas aussi à des sujets que nous croyons bien connaître… En fait, dans tous les domaines, chacun a son propre niveau de compréhension, strictement personnel, qui dépend de la somme des connaissances qu’il a acquises et de sa faculté à les manier.

– L’interprétation émotionnelle s’ajoute toujours à l’interprétation rationnelle, même pour les pensées apparemment les plus neutres et les plus objectives [Emotions]. Elle est réalisée dans une partie plus ancienne du cerveau, qui n’est pas spécifique aux êtres humains, mais qui se trouve également et variablement développée chez d’autres espèces. L’interprétation émotionnelle a deux rôles fondamentaux : d’une part elle module nos sensations, en les rendant plus ou moins agréables, d’autre part elle rend possible le processus du choix, de la prise de décision, même pour les pensées apparemment peu chargées d’affect.

Le mode émotionnel est toujours prépondérant, prioritaire sur le mode rationnel. Son rôle est toutefois atténué si les données de la mémoire rationnelle sont importantes, comme c’est le cas chez un professionnel de la médecine qui a accumulé au cours de sa formation une large expérience et une quantité considérable de connaissances théoriques s’attachant aux symptômes des maladies. Chez le patient en revanche, la sensation nouvelle est le symptôme, générateur de souffrance ou de sensations désagréables. Il est normal que sa prise de conscience soit marquée par une charge émotionnelle négative importante, qui est prépondérante sur la charge rationnelle [Système limbique]. Cette réaction négative peut survenir de manière très rapide, être très forte, s’imposer au patient avec une totale priorité sur le reste de son activité mentale. C’est ce qui explique le vécu de la maladie par les patients : quand ils sont confrontés à une sensation nouvelle et pénible – le symptôme – ils ont souvent beaucoup de peine à la décrire dans des termes rationnels précis. Ils l’interprètent selon leur mode émotionnel. Les médecins atteints dans leur santé ne font pas exception à cette règle.

Comme nous l’avons vu, le rôle du médecin est de procéder à la démarche que nous avons décrite plus haut. Pour être valable et efficace, cette démarche doit être aussi objective, c’est à dire aussi proche que possible des faits, de la réalité. L’émotion intervient aussi, mais dans le sens défini plus haut, qui est de guider la prise de décision sur la base de données rationnelles solides. On voit donc qu’il s’agit pour le médecin d’une approche complètement différente de celle du patient. Cette démarche mentale est caractéristique de la démarche scientifique, avec ce qu’elle implique de somme de connaissances, de décisions équilibrées et de rigueur. Elle permet au professionnel de coller du plus près possible à la réalité extérieure. Nous verrons plus loin combien cette démarche est difficile, combien elle peut être contraire aux tendances naturelles de notre cerveau, et aussi combien elle s’oppose parfois à la requête profonde des patients.

Nous verrons aussi combien la démarche médicale actuelle est différente, depuis un siècle, de la démarche traditionnelle des médecins d’autrefois. Cette transition, brutale et rapide à l’échelle de l’histoire et de l’évolution des mentalités, explique aussi le hiatus de communication qui s’installe parfois entre les médecins et les patients.

En conclusion, madame P2 a été indiscutablement la victime d'un retard de huit mois dans le diagnostic de son cancer du rectum. Elle a eu beaucoup de chance de guérir et de ne pas faire de récidive car, en huit mois, un cancer peut faire des ravages dévastateurs. Ce retard est dû à une faute médicale : le non-recours à un moyen permettant de soigner le patient, qu'il s'agisse d'une manœuvre de diagnostic ou d'un traitement. La responsabilité de cette faute incombe pour une part à la patiente qui s'est refusée pendant huit mois – de la première consultation à l'examen fibroscopique – à accepter le conseil du médecin. Elle incombe aussi au docteur M qui a commis une faute par négligence consciente, en ne parvenant pas à convaincre sa patiente d'accepter l'examen. A la décharge du médecin, on doit retenir que madame P2 ne lui avait pas mentionné le symptôme – les douleurs aiguës du périnée – qui l'aurait probablement amené à se montrer plus convainquant pour obtenir le consentement de la patiente.