HISTOIRE 10
Faute par oubli du serment d'Hippocrate
Par les responsabilités qu’elle implique, l’activité médicale requiert de ceux qui l'exercent non seulement une compétence professionnelle, d'ordre scientifique ou technique, mais aussi des qualités humaines qui sont, tout au moins en partie, bien exprimées dans le serment d'Hippocrate [Hippocrate].
Dans nos sociétés occidentales, le médecin a joui jusqu’ici d'une considération sociale et d'un statut matériel qui correspondent au niveau des qualités que le public – en tant qu'ensemble de patients potentiels – est en droit d'attendre et d'exiger de lui. Ce contrat entre les médecins et la société est important. Il est fragile. Sa pérennité tient aux conditions dans lesquelles s’exerce la médecine mais aussi, pour une large part, au comportement et aux qualités humaines des médecins.
L'histoire qui suit illustre un dérapage malheureux, consécutif à l'oubli des principes de ce contrat. Toutefois, comme nous le verrons, le médecin impliqué a eu le mérite d'en prendre conscience et de le réparer spontanément.
Cas No 10. Monsieur P10 avait 45 ans et il souffrait depuis deux ans d'un lymphome. Le lymphome est un cancer des ganglions lymphatiques. Il y en a plusieurs types, de pronostic variable. Celui de monsieur P10 était d’évolution lente et peu agressive. Il réagissait favorablement à la chimiothérapie, c'est-à-dire à la prise de médicaments puissants qui freinent la prolifération des cellules malignes. La chimiothérapie est éprouvante pour le patient : elle entraîne la chute des cheveux, une fatigue et une faiblesse générales, une diminution des défenses immunitaires.
Comme tant d'autres, monsieur P10 avait eu des ennuis dentaires. Il avait subi chez son dentiste, le docteur M, un traitement coûteux, de 4200 $FS (1991) pour deux ponts en or. Trois mois après la fin de ce traitement dentaire, monsieur P10 commença à souffrir de douleurs dentaires de plus en plus intenses, à droite de la mâchoire inférieure, au niveau d'un des ponts récemment mis en place. Il consulta le docteur M qui l'examina, fit une radiographie et ne trouva rien de particulier. Le dentiste fit un nettoyage dentaire et recommanda au patient de se brosser consciencieusement les dents. Monsieur P10 suivit ces conseils, mais continua d'avoir mal, toujours plus mal. Il retourna chez le docteur M qui ne trouva toujours rien de particulier à l'examen de la bouche. Comme monsieur P10 suivait à ce moment une cure de chimiothérapie, le dentiste pensa que ce traitement déclenchait peut-être des phénomènes algiques inexplicables, et qu'ils étaient en cause dans des douleurs auxquelles il ne trouvait pas d'explication. Il déclara à monsieur P10 qu'il était hypersensible et il lui conseilla de prendre un tranquillisant.
Cette situation extrêmement pénible dura quatre semaines. Monsieur P10 avait des douleurs dentaires lancinantes qui le forçaient à prendre de fortes doses de médicaments calmants. Il retourna à plusieurs reprises voir le docteur M et, finalement, il suggéra au dentiste d'enlever le pont en or, sous lequel se trouvait le point douloureux. Le docteur M refusa de le faire, déclarant à son patient que ce geste entraînerait pour lui des frais importants. Comme monsieur P10 n'était pas fortuné, et qu’il avait déjà dû renoncer à ses vacances pour payer la première facture du dentiste, il n'insista pas. Finalement, après quatre semaines de souffrances, monsieur P10 décida, sur le conseil d'un de ses amis, de consulter un autre dentiste, le docteur N.
Le docteur N examina monsieur P10. Il constata que le pont en or ne tenait plus. Il fit une radiographie qui montra une gigantesque carie localisée sous le pont branlant. Il enleva le pont, nettoya la carie, ce qui l'obligea à détruire presque complètement la dent malade. Il déclara à monsieur P10 que cette dent devrait certainement être bientôt sacrifiée et qu'un gros travail serait requis, pour remettre en état cette partie de la bouche.
Après l'intervention, monsieur P10 fut immédiatement soulagé de sa douleur dentaire. Il continua son traitement chez le docteur N. Surpris de ne plus revoir son patient, le docteur M lui téléphona pour s'enquérir de l'évolution de la situation. Monsieur P10 lui répondit que, devant la persistance des douleurs, il avait finalement consulté un autre dentiste, qu'il avait été guéri immédiatement par son intervention efficace et qu'il poursuivrait désormais son traitement chez lui. Le docteur M le remercia et déclara que souvent, dans son métier, on enrichit ses connaissances par les erreurs que l'on fait. Monsieur P10 fut choqué de cette réponse en songeant que l'apprentissage du docteur M lui avait valu bien des souffrances inutiles et probablement la perte d'une dent. Il accepta toutefois l'idée que l'erreur est humaine et formula intérieurement le souhait qu'elle profite au docteur M !
Monsieur P10 n'était pas au bout de ses surprises. Trois semaines plus tard, il reçut du docteur M une facture salée pour le traitement subi durant les quatre semaines où il avait eu mal. La facture détaillait toutes les prestations fournies par le praticien : examens de la bouche, nettoyage des dents, radiographies etc., et même les conversations téléphoniques. Croyant à une erreur, monsieur P10 écrivit au docteur M pour lui faire part de son étonnement de devoir payer de l'argent pour les erreurs commises qui allaient par ailleurs lui occasionner d'importants frais, puisqu’une dent était perdue. Le docteur M ne répondit pas à la lettre de monsieur P10. Mieux, il envoya, trois semaines plus tard, un rappel de sa facture, avec des menaces de poursuites judiciaires si la somme due n'était pas payée dans le mois.
L'histoire de monsieur P10, ou plutôt du docteur M est exemplaire de plusieurs types de fautes.
Il y a tout d'abord la faute par incompétence à diagnostiquer une affection courante. Il est possible que la carie n'ait pas été reconnaissable sur la première radiographie. Toutefois, la persistance des douleurs, vivement accusées par monsieur P10, justifiait qu'une seconde radiographie fût tirée. Elle aurait certainement démontré la lésion. D'autre part, un examen soigneux aurait permis au docteur M de diagnostiquer le descellement du pont en or, lequel est apparu évident au docteur N qui a vu le patient quatre jours après son confrère. Enfin, il était très dangereux et léger de la part du docteur M d'attribuer les douleurs de son patient à une hypothétique hypersensibilité. Avant de faire ce genre d'allégation, un médecin doit se donner la certitude qu'il ne se trompe pas, car les patients sont très sensibles à ce type d'appréciation qui met en question leur équilibre mental.
La faute du docteur M est une faute par omission. Ce n'est pas une faute par manque de connaissances, car la carie est la maladie dentaire de loin la plus fréquente et on ne peut raisonnablement imaginer qu'un dentiste diplômé la méconnaisse. Il s'agit donc d'une faute par négligence consciente.
Le docteur M a-t-il pris conscience de sa faute ? Oui, comme en témoigne le téléphone qu'il a fait à monsieur P10, en lui déclarant avec une candeur naïve que « l'on apprend par ses erreurs ». On peut toutefois affirmer que la prise de conscience de sa faute n'a pas apporté au docteur M beaucoup d'enseignement. En effet, la faute par omission négligente ne peut que culpabiliser gravement un médecin digne de ce nom. Il se sent mis en question, au plus profond de lui-même, et ne peut se trouver d'excuse. De ce fait, il ressent son erreur comme extrêmement grave. C'est une situation toute différente de la faute par manque de connaissances, où le médecin a la possibilité de réagir positivement, et de se disculper vis-à-vis de lui-même, en reprenant ses livres et en travaillant.
Or, en envoyant une facture à un patient aux dépens duquel il a commis une faute, le docteur M démontre qu'il ne se culpabilise pas le moins du monde. Cette attitude dénote de sa part une indifférence à la portée humaine de son travail. Pour lui, l'acte médical de soigner un patient se résume à une succession de gestes techniques tarifés, propres à lui assurer le confortable revenu auquel il aspire. Sa frustration est de ne pas toucher l'argent auquel il estime avoir droit, et non celle d'avoir été incompétent.
Cet état d'esprit est illustré par une phrase qu'a prononcée le docteur M. Lorsque monsieur P10 lui a suggéré d'enlever le pont descellé pour voir ce qui se passait dessous, il a répondu que ce travail coûterait beaucoup trop cher. Ainsi, la considération pécuniaire prévalait dans son esprit sur l'intérêt du patient. Une telle manière de voir peut fort bien se justifier, en dentisterie, lorsqu'un choix est possible, à froid, entre plusieurs traitements de prix différents : pont en or, dent en céramique ou autre. Le patient décide du prix qu'il veut investir dans sa bouche, en pesant les facteurs d'esthétique, de prix, de confort et de pérennité. Tel un artisan habile, le dentiste s'efforce ensuite de lui donner satisfaction, par un travail de qualité, conforme au prix que le client est prêt à payer. Une situation identique se rencontre en chirurgie plastique, où le chirurgien expose à sa patiente ce qu'il peut faire pour elle : remonter les seins, effacer les rides, corriger le nez etc. Puis, la patiente fait son choix, au vu du prix proposé, du budget dont elle dispose, et du résultat espéré.
En revanche, dans une situation aiguë, où le patient souffre et consulte pour être soulagé, le dentiste-artisan s'efface devant le médecin. Sa seule préoccupation est de soigner et de guérir, hors de toute considération financière. C'est précisément ce que le docteur M a oublié et c'est en cela qu'il a trahi le serment d'Hippocrate.
C'est ce que monsieur P10 a intuitivement compris, bien qu'il ne connût probablement pas le serment d'Hippocrate. Il aurait pardonné à son dentiste une erreur de jugement, même une incompétence par négligence, conscient qu'il était de la nature humaine d'un dentiste et de la possibilité d'erreur qui entache potentiellement toute activité humaine. C'est pourquoi, la seule attitude juste qu'ait eu le docteur M a été de dire « qu'on apprend par l'erreur ». C'est vrai. Encore fallait-il le reconnaître, non seulement par les mots, mais aussi par les actes, en n'envoyant pas de facture, ce que le docteur M n'a pas eu le panache de faire tout de suite !
Monsieur P10 n'a pas compris comment et pourquoi il devait en arriver à payer de l'argent pour le mal qu'il avait subi, du fait de l'erreur du docteur M, même si la facture contenait tout le détail des prestations fournies ! C'est là un autre aspect de l'activité médicale qui mérite d'être discuté ici, un aspect de type bureaucratique.
Pour satisfaire un souci légitime de clarté et de transparence, les médecins sont requis de justifier leurs honoraires par une description détaillée des prestations qu'ils fournissent. C'est bien ainsi. Celui qui paye – que ce soit le patient, la compagnie d'assurances ou l'état – a le droit de savoir ce qu'il paye. Par un accord contractuel, les prestations sont tarifées à un certain prix. Une simple addition du prix des prestations donne le montant des honoraires. Ainsi, l'activité médicale est résumée dans la liste des prestations effectuées. Cette manière de procéder est sans doute la moins mauvaise qu'on puisse imaginer actuellement, mais elle présente toutefois certains défauts.
Comme nous l'avons vu dans les histoires précédentes, les gestes concrets et techniques, énumérés dans la liste des prestations, ne sont qu'un aspect secondaire de l'acte médical. L'aspect essentiel est une réflexion personnelle que fait le médecin à propos des problèmes posés par son patient. Cette réflexion est le fruit de son savoir, de son expérience, de son sens clinique, et de son talent personnel. Elle est incomparablement plus importante que les gestes techniques de la liste de prestations. Les médecins le savent. Ils ressentent souvent, de manière désagréable et injuste, l'importance excessive donnée aux actes techniques, au détriment de ce qu'on pourrait appeler « l'acte mental » du médecin. Il n'est pas rare qu'un médecin expérimenté fasse plus avancer le diagnostic et le traitement en une consultation, par une réflexion de qualité, qu'un médecin moins expérimenté qui s'entoure de dix examens techniques sophistiqués.
Il existe donc une distorsion de l'appréciation de la qualité de l'acte médical dans la liste de prestations qui figure sur la facture. C'est ainsi que le docteur M a pu faire état d'une facture détaillée, certainement exacte, des gestes inutiles qu'il a fait pour commettre un acte d'incompétence évident. Cette facture serait acceptée sans la moindre discussion par une instance officielle qui ne connaîtrait pas la version des faits donnée par le patient.
Toujours dans un souci de transparence, certains systèmes de santé exigent des médecins qu’ils reportent sur leur facture le temps précis – à la minute près – que durent les consultations et ils les remboursent ensuite au pro rata des minutes consacrées à chaque patient. Une telle absurdité traduit une incompréhension totale de la nature du travail médical, en l’assimilant à un processus machinal « aux pièces », alors qu’il est fait d’une réflexion personnelle et de gestes complètement indépendants du temps qui leur est consacré. Un praticien expérimenté et talentueux travaille plus vite qu’un tâcheron débutant, il n’y a pas de raison de le pénaliser pour autant. En d’autres termes, il n’y a pas de corrélation entre la qualité de la prestation d’un médecin et le temps qu’il y consacre. Il est par conséquent absurde et vide de sens de rétribuer son acte en fonction du temps.
Même s’ils finissent par s’y soumettre, de telles brimades sont ressenties comme humiliantes par la plupart des médecins. Ils les interprètent comme un manque de confiance à leur égard et ils considèrent à juste titre qu’ils ne méritent pas d’être traités par les administrateurs de la santé comme des partenaires potentiellement et même systématiquement malhonnêtes qu’il faut surveiller de près.
Comme tous les professionnels, les médecins doivent gagner leur vie. Ils estiment que c'est leur droit, en considérant leurs longues études, leur longue formation hospitalière, les responsabilités astreignantes qu'ils assument seuls, les risques qu'ils doivent prendre et les sacrifices personnels qu'ils font pour leur profession. Ils ont aussi à leur charge les frais qu’occasionne un équipement technique coûteux. L'auteur de ces lignes, médecin lui-même, ne peut que leur donner raison sur ce point ! Il est compréhensible toutefois que l'aspect pécuniaire ternisse parfois aux yeux du public la grandeur et la noblesse de l'activité médicale, même si elle est bien conduite. Il est choquant et insupportable pour un patient victime d'une faute médicale de devoir payer l'auteur de cette faute.
Pour la petite histoire, il faut ajouter ici que monsieur P10 est allé voir le docteur M. Il lui a déclaré fermement qu'il ne payerait pas un sou de sa facture et qu'il était prêt à demander au conseil de l'ordre une expertise sur son problème dentaire. Le docteur M a eu alors le geste de renoncer à ses honoraires.