Conclusions
Au cours de ces lignes, nous avons donné des exemples concrets de fautes ou d'échecs médicaux et nous avons tenté d'en analyser les causes et les mécanismes. Dans les sociétés occidentales, la faute médicale n'est pas un concept univoque. Elle incombe bien sûr aux médecins en tant qu'individus faillibles, mais aussi à la médecine, en tant que branche du savoir humain, avec ses lacunes et parfois ses défaillances méthodologiques. Enfin, la faute relève aussi des structures médicales plus larges – notamment hospitalières –, des systèmes de santé et de la politique de la santé publique.
Pourtant, dans l'esprit des patients et du public, c'est toujours le médecin, en tant que personne, qui est rendu responsable des fautes médicales. Cela tient à la relation humaine et personnelle très particulière qui s'établit entre le patient et son médecin. Cela tient aussi au geste de confiance que fait le patient en choisissant un médecin pour lui confier sa santé, en fait son bien le plus précieux. Ce geste de confiance crée un contrat tacite, spécifique à la relation médecin-malade.
La faute du médecin, en tant qu'individu peut s'analyser sur la base d'un principe clairement établi par le droit : le médecin n'a pas l'obligation du résultat, en raison des incertitudes inhérentes à la science médicale. Il a en revanche « l'obligation des moyens », c'est-à-dire l'obligation de mettre en œuvre tous les moyens utiles à étayer le diagnostic et à donner à son patient un traitement optimal. La connaissance de ces moyens constitue l'essentiel de la compétence du médecin.
L'obligation des moyens est transgressée lorsque est commise une faute de type 2. Cette faute consiste à ne pas faire un diagnostic qui pourrait et devrait être posé, ou à ne pas prescrire un traitement susceptible d'aider le patient. La faute de type 2 a de graves conséquences : elle prive le patient du traitement approprié, ruine la relation entre le médecin et son patient, et peut avoir des conséquences judiciaires suite à la plainte du patient. De plus, elle jette l'opprobre sur le médecin qui commet la faute, aussi bien aux yeux du patient qu'aux yeux du public et de la corporation médicale.
L'obligation des moyens contraint le médecin à utiliser non seulement les moyens cliniques, mais aussi les moyens techniques – analyses de laboratoire, endoscopie, imagerie etc. – qui font aujourd'hui partie de l'action médicale, tant pour le diagnostic que pour le traitement. Or, les moyens techniques sont coûteux et rendent la médecine chère, ce qui est en désaccord avec les exigences des payeurs, que ce soit l’état ou les compagnies d’assurance maladie. En étant soumis simultanément à deux principes opposés – obligation des moyens et restrictions économiques – les médecins sont confrontés à une double contrainte paradoxale qui les met fréquemment en porte-à-faux dans l'exercice de leur profession, et qui est génératrice d'un malaise actuellement fortement ressenti dans le corps médical.
Moins graves que les fautes de type 2 sont les fautes de type 1, où le médecin diagnostique une maladie qui n'existe pas, sur la base de signes qui ne sont qu'une variante marginale de la norme. La faute de type 1 entraîne par conséquent des mesures et des traitements inutiles. Cette faute est considérée comme moins grave que la faute de type 2, aussi bien dans le public que dans la corporation médicale. Elle ne jette pas l'opprobre sur le médecin qui la commet, et elle n'a que très rarement des suites judiciaires. Cependant, elle peut être lourde de conséquences pour le patient, notamment en raison des restrictions qu'elle impose inutilement à son mode de vie, et des traitements superflus qu'elle entraîne.
Les fautes médicales se classent en plusieurs catégories. Le plus souvent, les fautes sont le fait de la négligence, qui n'est pas propre à la profession médicale, mais se rencontre dans toutes les sphères de l'activité humaine.
La faute par négligence consciente survient lorsque le médecin décide de ne pas envisager un diagnostic ou un traitement qu'il connaît, que ce soit par erreur de jugement, par oubli, ou par une manière routinière d'exercer son métier. Cette faute est parfois commise en raison d'un trouble du caractère. En effet, certains médecins, enivrés de leur rôle important et de leur pouvoir sur les patients, perdent leur autocritique, sont trop sûrs d'eux, et agissent sans s'entourer des examens techniques et des précautions nécessaires. A l'autre extrême, il y a les médecins anxieux, peu sûrs d'eux-mêmes, et qui ne peuvent pas prendre de décision sans s'entourer d'un nombre excessif d'investigations.
La faute par négligence inconsciente caractérise une situation où le médecin ignore, par manque de connaissances, une maladie ou un traitement, et ne le prend par conséquent pas en considération. Aucun médecin ne peut aujourd'hui dominer toutes les connaissances médicales. C'est pourquoi le manque de connaissances est pardonnable en soi, compte tenu du caractère de plus en plus compartimenté de la médecine actuelle. Par contre, chaque médecin doit connaître ses limites. Il ne doit assumer que les problèmes qu'il est capable de maîtriser. S'il ne se sent pas compétent, il doit recourir à l'aide d'un confrère-spécialiste plus qualifié que lui. Ce qui explique parfois ce genre de faute est le caractère global de l'acte médical qui ne se limite pas au traitement d'une maladie donnée, mais à l'ensemble d'un patient-individu, ce qui peut contraindre le médecin à prendre en considération des problèmes qu'il maîtrise mal.
La faute par dol éventuel est celle du médecin qui prend le risque d'expérimenter sur un patient une méthode, diagnostique ou thérapeutique, dont l'effet n'est pas prouvé, alors qu'il existe une méthode dont l'effet est reconnu efficace. Ce genre de faute caractérise le dogmatisme sectaire, notamment chez les praticiens adeptes des para-médecines. Le médecin perd sa capacité d'observation et sa faculté d'appréciation objective. Il interprète alors les symptômes du patient dans le cadre étroit d'une théorie spéculative qui ne colle pas à la réalité, et prescrit des traitements fantaisistes.
La faute par dol volontaire ne se rencontre pas dans le cadre de la profession médicale, puisque le médecin ne veut en principe pas de mal à son patient, et ne cherche pas à lui nuire. Si tel est le cas, il ne s'agit plus d'une faute médicale, mais d'un égarement humain qui n'a rien à voir avec la profession médicale. Toutefois, si un médecin refuse de prescrire un traitement médicalement indispensable, pour des motifs non médicaux, par exemple d'obédience sectaire et religieuse, on peut considérer, sous l'angle de la médecine, qu'il commet une faute par dol volontaire.
Les aléas thérapeutiques ne sont pas des fautes qui engagent la responsabilité d'un médecin ou d'une autre personne. C'est la conséquence malheureuse des risques inhérents à la médecine moderne, notamment à sa technicité. C'est l'effet secondaire adverse d'un médicament, c'est le danger lié à l'organisation des grandes institutions médicales, telles que les centres hospitaliers tentaculaires, où le risque d'erreur humaine ou d'erreur de transmission croît exponentiellement avec la dimension de la structure. Paradoxalement, ce risque d'erreur augmente avec la multiplication des contrôles que l'on institue pour tenter de l'éviter. Dans le même temps, l'hôpital géant se déshumanise : les patients sont des numéros auxquels des examens techniques et des soins sont appliqués. Ce qui peut rester d'humanité est dû au contact privilégié qui s'établit éventuellement entre un patient et un membre du personnel, si s'installe entre eux un élan de sympathie personnelle.
Parfois, les fautes médicales sont la conséquence d'une incapacité de communiquer. Le défaut de communication entre un médecin et son patient crée la confusion dans l'esprit du patient, l'empêche de prendre conscience de son problème, d'assumer un rôle actif dans sa maladie et peut, le plus souvent par incompréhension, susciter chez lui des sentiments revendicateurs. C'est pour éviter ce genre de faute qu'a été institué le principe du consentement éclairé, c’est-à-dire le droit du patient à être informé et à comprendre les actes que le médecin a l'intention d'entreprendre chez lui. Le manque de communication entre médecins appelés à s'occuper d'un même patient crée des conflits de compétence qui entravent la marche normale des actes médicaux.
Certaines circonstances suscitent des fautes apparentes que le médecin commet bien malgré lui. La toxicomanie et l'alcoolisme (du patient !) en sont deux exemples typiques. Ils vont de pair avec une passivité des patients qui n'assument pas les conséquences de leur addiction et rendent automatiquement caduque toute action du médecin faute d'une demande motivée. Il est probable que la prise en charge gratuite de cette catégorie de patients par les systèmes de santé contribue à les déresponsabiliser, pour ne pas dire à les infantiliser, ce qui diminue encore les chances de succès d'une action médicale.
Jusqu'ici, l'activité des médecins a été réglée par l'éthique hippocratique qui vise, avec une absolue priorité, le bien du patient-individu. Avec des faiblesses qui ont été stigmatisées dans ce site, les médecins agissent en fonction de cette éthique. Ils y ont été éduqués par leurs études et préparés par leur longue formation. Cette éthique résulte-t-elle d'une idée jaillie il y a 2500 ans dans le cerveau d'Hippocrate, puis adoptée depuis lors, comme une morale traditionnelle de travail, par tous les médecins ? – Nous ne le pensons pas. Nous croyons plutôt qu'elle va de pair avec l'activité clinique du médecin. Or, comme nous espérons avoir réussi à en convaincre le lecteur, cette activité clinique est beaucoup plus importante que la technicité. Elle est conditionnée par un contact humain personnel. Elle nécessite une confiance et une complicité entre un médecin qui veut soigner et un patient qui veut guérir. Comme nous l'avons dit dans l’introduction, les très nombreux actes médicaux effectués quotidiennement par les médecins se déroulent harmonieusement, pour le plus grand bien des patients. Dans la majorité des cas, ils ne posent pas de problème et les exemples de défaillance que nous avons cités sont rares.
Personne ne peur présager de l’évolution de la médecine au cours des années à venir. Il est hautement probable que des techniques nouvelles feront leur apparition – que ce soient des tests biologiques de plus en plus sophistiqués, des machines d’imagerie diagnostique toujours plus performantes, des techniques thérapeutiques dérivées du génie génétique, ou Dieu sait quelle autre méthode scientifique à venir. Si elles sont performantes, indolores et bon marché, ces techniques se substitueront peut-être progressivement aux méthodes actuelles devenues vétustes. Il est même possible que ces techniques rendront un jour caduque l’approche clinique traditionnelle des médecins, que ce soit l’écoute de l’anamnèse, l’observation du status physique, l’auscultation, tous ces gestes aujourd’hui bien codifiés qui ne seront plus que de lointains souvenirs… C’est possible, mais ce n’est pas le cas aujourd’hui et nous avons vu plus haut des exemples qui démontrent comment de graves fautes médicales peuvent sanctionner un excès de confiance en la technique et un oubli des considérations cliniques.
La médecine clinique sera peut-être un jour remplacée par des questionnaires anonymes, des ordinateurs ou des machines. Il faudrait pour cela que tous les êtres humains deviennent des sortes de « robots biologiques », tous plus ou moins identiques, totalement contrôlables et contrôlés, obéissant à des règles strictes dans une société rigide. Ce temps n'est pas prêt d'arriver, en raison des facteurs émotionnels et individuels qui sont à la base du comportement des humains, depuis toujours et, espérons-le, pour longtemps encore...
Pourtant, les facteurs émotionnels n'ont pas que des avantages. Ils sont, plus que la pensée rationnelle, sous-jacents à la majorité des réactions du public, aujourd'hui comme hier. Or, la diffusion toujours croissante de l'information, facilitée par les médias, la force de la publicité dont un des thèmes de prédilection est la santé, l'angoisse du public devant la maladie, ont contribué à médicaliser les sociétés occidentales. Malgré son nom, cette médicalisation a peu de chose à voir avec la médecine. Elle donne libre cours à toutes sortes d'idées, de principes qui fluctuent de jour en jour au gré des modes de notre société de consommation. Il se constitue ainsi une pseudo-médecine qui est très loin de la médecine rigoureuse telle qu'elle a été (du moins nous l’espérons) évoquée dans ce texte et telle qu'elle est apprise par les étudiants dans les facultés.
Cette pseudo-médecine se traduit par des engouements passagers pour toutes sortes de régimes, de modes de vie, et d'exercices plus ou moins aberrants. Elle est parfois prônée par des sectes de tout poil qui transforment l'engouement passager en fanatisme durable. La pseudo-médecine, souvent influencée par une interprétation réductrice de l'écologie et du retour à la nature, conduit paradoxalement à un refus de la médecine rigoureuse au profit d'une foison de médecines parallèles – en fait, de croyances magiques. Cet amalgame de croyances est irrationnel; il est le fruit des réactions émotionnelles dictées par la mode. Il n'a pas grand chose à voir avec la médecine rigoureuse et contribue de ce fait à creuser un fossé entre le public et le corps médical qui se doit d’être rigoureux.
La pseudo-médecine rapporte beaucoup d'argent à ceux qui savent l'exploiter, en fait à ceux qui savent exploiter le désarroi du public dans le chaos des informations superficielles, et surtout à ceux qui savent exploiter sans scrupule l'angoisse des patients face à la maladie. Il ne faudrait pas que le financement de la médecine par la communauté subisse la dérive liée à cet état de fait. On peut espérer que les législateurs présents et à venir garderont à l'esprit les idées généreuses mais clairvoyantes de leurs prédécesseurs des années 1930, qu'ils continueront de permettre l'accès de tous à la médecine, mais pas à n'importe quelle médecine...
Or, les seuls juges objectifs et impartiaux de la qualité de la médecine sont finalement les médecins. Il peut paraître paradoxal de conclure ainsi un site qui traite des fautes médicales. C'est pourtant bien la conclusion à laquelle devrait aboutir le lecteur attentif. Il aura compris que les fautes médicales sont rares lorsque les médecins ont la possibilité d'exercer dans de bonnes conditions. Elles tiennent à des faiblesses humaines auxquelles personne n'échappe, mais qui sont rares en raison de la formation longue et continue qui permet aux médecins de porter des jugements bien étayés, et en raison de l'éthique qui les oblige à donner aux patients des soins optimaux.
Le travail du médecin ne peut pas être codifié d’une manière normative : d’une part la science médicale est en constante mouvance ; d’autre part trop de paramètres non quantifiables interviennent dans l’appréciation des problèmes diagnostiques ou thérapeutiques que présente chaque patient-individu, pour qu’on puisse établir des règles générales précises. Le bon médecin est celui qui travaille, qui met constamment à jour ses connaissances par la formation continue. Les seuls juges de ses qualités sont ses pairs et, bien sûr les patients qui bénéficient de ses soins.
Le prix de la médecine fait l’objet d’une inquiétude croissante de la part des payeurs et notamment de l’état. Cette inquiétude est justifiée mais elle doit être relativisée. La santé fournit un nombre considérable de postes de travail, non seulement aux médecins, mais à tout le personnel paramédical directement impliqué dans les soins aux patients. D’autre part l’argent dépensé pour la santé circule à l’intérieur de chaque pays, il n’en sort pas, contrairement à celui qui est versé par les vacanciers aux agences de voyages, et qui constitue une perte de devises significative !
Aujourd'hui, une administration tentaculaire, privée ou étatique, s'est greffée sur les systèmes de santé. Son rôle essentiel est de faire surveiller l'activité médicale par des bureaucrates non-médecins et par conséquent incompétents à cette tâche. Cette administration coûte aujourd’hui beaucoup plus cher que les actes médicaux dont bénéficient les patients. Elle induit de ce fait une dérive de la médecine et elle explique pour une bonne part l'augmentation vertigineuse de son prix. Le public devrait prendre conscience de cette dérive et comprendre que les médecins, dans leur immense majorité, consacrent leur vie et leurs efforts non pas à tirer profit de la souffrance, mais à lui apporter remède. Les pouvoirs administratifs devraient se préoccuper moins de surveiller les médecins par des tracasseries paperassières que de leur donner les moyens d'être performants dans des conditions de travail dignes de leur mission. On peut espérer que le troisième millénaire apportera un progrès à cet état de fait et que des moyens seront trouvés qui faciliteront le travail médical plutôt que de l’entraver, faute de quoi il faudra craindre une érosion progressive de l’éthique médicale qui donne sa valeur humaine à la médecine. Il faudra craindre aussi une désaffection des étudiants – en particulier des meilleurs d’entre eux – pour le plus beau des métiers.
Chaque société aura la qualité de médecins qu’elle mérite !